【摘要】 目的 探討腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的可行性和優越性。方法 將50例需行剖宮產的臨產婦，隨機雙盲分為兩組，每組25例，A組為腰硬聯合麻醉（CSEA）；B組為硬膜外麻醉（CEA）；觀察兩組用藥后的血壓變化、誘導時間、麻醉效果及術中術后并發癥發生。結果 兩組術中MAP均有不同程度的下降， 比較無顯著性差異（P＞0.05）；但血壓下降最低值出現時間A組明顯早于B組(P＜0.01)；惡心、嘔吐發生率無明顯差異（P＞0.05）；A組誘導時間及術中麻醉效果與B組相比有顯著性差異（P＜0.01）。結論 CSEA和CEA均能夠滿足剖宮產手術的要求，但是腰硬聯合麻醉起效快，肌松完善，不良反應少，更適合急診剖宮產手術，值得推廣的麻醉方法。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉 單純硬膜外麻醉 剖宮產術

目前腰硬聯合麻醉在臨床應用比較廣泛，因為其麻醉阻滯完善，起效快，對循環干擾不明顯，不良反應少，腦脊液回流為一明顯標志，可降低穿刺的失敗率。而單純硬膜外麻醉則常因為麻醉平面局限，出現骶神經阻滯不全現象，患者術中牽拉反應明顯。本文將兩種不同的麻醉方法用于剖宮產術中，比較兩種麻醉方法的麻醉效果及不良反應，現報道如下。

資料與方法 1.一般資料

50例ASAⅠ～Ⅱ級行急診剖宮產術的足月臨產婦，年齡20～38歲，身高145～161 cm，術前無特殊妊娠合并癥，隨機分為腰硬聯合麻醉組（A組，n=25）和單純硬膜外麻醉組（B組，n=25）。兩組年齡、身高、體重以及手術時間等比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.麻醉方法

兩組產婦入室常規監測ECG、BP、SPO2、RR，并建立靜脈通路，麻醉前快速靜脈輸注復方乳酸鈉10 ml/kg，均取左側臥位于L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，再經硬膜外穿刺針導入腰麻針，見腦脊液清亮后鞘內注藥，A組注入0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml，注藥時間為8～10 s，向頭端置入硬膜外管3.5 cm，麻醉后即平臥，適當調節體位，控制平面在T6～T8。B組常規硬膜外腔穿刺成功后，向硬外腔注入2%利多卡因3～4 ml試驗量，觀察5分鐘無全脊麻后，硬膜外再注藥6～10 ml。兩組均取仰臥位后左傾15°，預防低血壓與仰臥位綜合征發生。 3.監測及觀察項目

常規監測BP、RR、ECG、SpO2；觀察并記錄麻醉誘導時間：由推管內注藥到切皮時間；術中麻醉效果：優：患者無不適，肌肉松馳，安靜、無牽拉反應；良：開腹后病員有不適感，需要加輔助藥完成手術。差：牽拉反應劇烈，腹肌緊張，加用輔助藥效果不明顯，改KTM全麻完成手術。術中低血壓（收縮壓下降低于基礎值的25%或低于90 mmHg）、惡心、嘔吐、術后頭痛等并發癥的發生。 4.統計學處理

計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

結果

1.麻醉效果及不良反應的比較

A組低血壓發生率為36%，B組為28% (χ2＝0.37，P＞0.05)，均經注射麻黃堿、加快輸液和調整體位后得以糾正；A組麻醉優良率為100%，其中優24例，良1例，B組優良率84%，其中優12例，良9例。兩組麻醉效果比較，優良率無顯著性差異（χ2＝2.45，P＞0.05），但A組的優秀率明顯優于B組(χ2＝14.29，P＜0.01)；A組發生惡心嘔吐1例、B組為2例，兩組比較無顯著性差異（χ2＝0.00，P＞0.05）。 兩組均無頭痛發生。 2.誘導及血壓下降至最低值的時間比較 麻醉誘導時間及血壓下降至最低值出現時間A組明顯短于B組（P＜0.01）。見表1。表1 兩組誘導及血壓下降最低值出現時間的比較(略)

討 論

腰麻硬膜外聯合阻滯是近年興起的一種椎管內阻滯技術，它既發揮了腰麻作用迅速、麻醉效果確切、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間［1］。通常采用單純硬膜外阻滯，硬膜外用藥量常較大，且常發生阻滯不全，而需要輔助其它鎮痛藥物，這時對呼吸循環的干擾較大，因而危險也大［2］。硬膜外麻醉是剖宮產常用的麻醉方法，但其存在起效較慢，阻滯不全發生率較高，術者往往為了盡快解除胎兒宮內窘迫，而在麻醉阻滯尚未完善、肌肉松弛尚欠時開始手術，給產婦造成痛苦，給術者也帶來一定的手術困難。當硬膜外阻滯不全時，常需靜脈應用鎮靜、鎮痛藥輔助麻醉，增加了新生兒生后呼吸抑制的危險，加之急診剖宮產產婦多為飽胃，靜脈用藥無疑給產婦增加了嘔吐、誤吸的危險。

本研究結果表明，A、B兩組術中MAP均有不同程度的血壓下降， 但比較無顯著性差異（P＞0.05），主要是兩組患者均于麻醉前已建立靜脈通道，并于麻醉前預先快速補充血容量以及采用少量的腰麻藥量、適當的注射速度和平面控制在T10水平等有關。從而減輕了CESA麻醉血管擴張后因血容量不足而引起的血流動力學的變化，這也許為CSEA在臨床廣泛使用提供了一定的經驗。兩組血壓下降最低值出現時間A組明顯早于B組（P＜0.01），麻醉誘導時間A組明顯小于B組（P＜0.01），其主要原因是由于A組在蛛網膜下腔給藥后局麻藥直接作用于脊髓神經根，而B組在硬膜外腔給藥后局麻藥要通過擴散、滲透作用，才能阻滯神經根，這就是B組麻醉誘導需要的時間較長。所以腰麻硬膜外聯合阻滯對于胎兒宮內窘迫等急癥剖宮產更為有利。麻醉效果A組明顯優于B組(P＜0.01)，與文獻報道一致［3］，可能與SA阻滯比較完善有關。腰硬聯合麻醉通常在穿刺注藥操作完畢后，轉平臥位，術者即可消毒鋪巾，短時間內能達到完善的阻滯效果，為快速娩出胎兒贏得時間，減少新生兒窒息的發生率［4］。Ａ組無明顯的頭痛并發癥發生，可能與25號筆尖式細針行蛛網膜下腔穿刺，筆尖式腰穿針，針孔側置使腰穿針不象傳統的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小，且容易愈合，無明顯CSF外漏有關［5］。使術后頭痛發生率明顯下降。通過腰硬聯合麻醉與單純硬膜外麻醉應用于剖宮產的對比研究，腰硬聯合麻醉阻滯完善，很大程度上減少靜脈輔助用藥，降低了產婦和新生兒的麻醉危險。在麻醉實施時，注意掌握用藥量及注藥速度，采取預防性擴容，體位的調節等有效的措施，可預防低血壓的發生及積極處理仰臥位綜合征。

總之，CSEA具有起效快、用藥量少、阻滯完善、肌松完全和對循環呼吸干擾相對較小，可連接術后鎮痛泵，可視為急診剖宮產術的首選麻醉方法。