作者：李延濤 姜燦紅 張艷春 趙成文 次仁塔確 次央

【關(guān)鍵詞】 高原;麻醉

西藏定結(jié)縣海拔4 300多米，自然環(huán)境惡劣，加之地處偏遠(yuǎn)，交通不便，醫(yī)療條件十分艱苦，手術(shù)麻醉具有特殊性，有別于平原地區(qū)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共做老年急診外科手術(shù)17例，男10例，女7例，年齡60～65〔平均(62.1±2.4)〕歲。其中膽囊結(jié)石2例，闌尾炎8例，腸梗阻1例，子宮肌瘤2例，斜疝4例。實(shí)施全麻2例，高位硬膜外1例，余為腰段硬膜外麻醉。患者均居住高原，但無急性高原病。紅細(xì)胞3.21×1012/L，血紅蛋白93～160 g/L，血細(xì)胞比容27.9%～48.9%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前30 min肌注地西泮8～10 mg、阿托品0.5 mg。入室開通靜脈，心電監(jiān)護(hù)(吉林省援助)血氧飽和度(SpO2)82%～85%，鼻導(dǎo)管吸氧(制氧機(jī)自制)5 min SpO2升至98%～99%。

1.3 麻醉處理 全麻2例，靜注苯磺阿曲庫銨注射液(卡肌寧)0.06 mg/kg、咪達(dá)唑倫注射液(力月西)0.1 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg，待入睡后靜注卡肌寧0.5 mg/kg，面罩加壓給氧，肌松后氣管插管，接103型麻醉機(jī)手控呼吸，頻率12～15次/min，潮氣量500～600 ml。術(shù)中間斷靜注卡肌寧、芬太尼，靜點(diǎn)丙泊酚(得普利麻)15～30 ml/h，術(shù)終前40 min停芬太尼、卡肌寧，10 min停得普利麻。待患者清醒后吸凈口咽分泌物拔管，血氧飽和度80%，鼻導(dǎo)管吸氧后達(dá)95%。回病房注意監(jiān)護(hù)，保持氣道暢通，吸氧24～48 h。硬膜外麻醉穿刺成功后置管，注入羅哌卡因與利多卡因混合液12～15 ml，麻醉平面在腰椎(T6)以下，高位者達(dá)T4，靜注芬太尼0.05～0.1 mg，術(shù)中吸氧，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)后護(hù)送回病房，吸氧24 h。

1.4 結(jié)果 全部患者中1例血壓低，加快輸液(0.9%氯化鈉注射液)同時(shí)靜點(diǎn)多巴胺，待穩(wěn)定后回房，余安返病房，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

2 討 論

老年人由于衰老帶來全身性生理功能降低，常并存有各種疾病如高血壓、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、代謝性疾病等，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。而高海拔地區(qū)因長期缺氧，老年患者呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)均較平原地區(qū)有更嚴(yán)重程度的改變。每分通氣呼吸頻率均增加，PaO2、血二氧化碳分壓(PaCO2)、降低，SpO2僅85%。低氧可引起肺動(dòng)脈高壓，持久的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心后負(fù)荷加重和病理性肥大、右心室肥厚甚或心衰〔1〕。

高原最突出的問題是肺通氣量增加，加之氣候干燥，患者多有感染發(fā)熱、疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺、血糖增高，伴脫水，耗氧增加，因此麻醉充分供氧最為重要。本文資料為當(dāng)?shù)亟Y(jié)核高發(fā)地，患者常腹腔內(nèi)粘連，手術(shù)操作復(fù)雜，牽拉重，要求麻醉效果完善。高原地區(qū)老年病人麻醉用藥，包括術(shù)前用藥可較平原酌減，但必須保證鎮(zhèn)痛、肌松良好，避免淺麻醉，減少應(yīng)激反應(yīng)及耗氧。本文采用力月西、芬太尼、卡肌寧、得普利麻等全麻藥(醫(yī)療隊(duì)自帶)對(duì)心肺功能影響輕微，術(shù)終蘇醒迅速，呼吸恢復(fù)良好，有利于高原環(huán)境下手術(shù)患者及術(shù)后缺少監(jiān)護(hù)搶救條件等。硬膜外麻醉控制平面不宜過廣，減少交感神經(jīng)節(jié)段的阻滯，以防血壓劇烈下降和呼吸抑制〔2〕。本組硬膜外麻醉采用利多卡因與羅哌卡因混合液，鎮(zhèn)痛良好，對(duì)呼吸影響輕，術(shù)中患者SpO2始終保持在98%～99%，無呼吸不適。

因血源受限，術(shù)中輸液以晶體為主。長期居住在高海拔地區(qū)，紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，勢必造成血黏度增高，血栓形成危險(xiǎn)增加，術(shù)中輔以低分子右旋糖酐、706代血漿等，輸液量根據(jù)血壓、心率、尿量而定，稍多于平原地區(qū)。對(duì)血壓低者在加快輸液同時(shí)適量應(yīng)用血管活性藥，以防輸液量過大，發(fā)生肺水腫。術(shù)后患者血氧均可達(dá)85%左右，已同術(shù)前水平，但仍吸氧24～48 h，血氧飽和度達(dá)到95%以上有利于恢復(fù)。本文患者均為世居高原老年患者，輔助檢查示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等未見明顯增高，這與有關(guān)報(bào)道有差異，可能與檢驗(yàn)方法和儀器有關(guān)。

據(jù)相關(guān)報(bào)道及在藏期間麻醉體會(huì)，以上各例手術(shù)患者均系世居高原者，無急性高原病發(fā)生，對(duì)缺氧耐受相對(duì)較好，如能注意到高原相對(duì)缺氧并能采取有效措施，加強(qiáng)管理，各種麻醉方法均可用于高原手術(shù)〔3〕，但麻醉用藥酌減，平面不宜過廣。