【摘要】 呼吸系統疾病病人多存在呼吸功能下降或代償不足，急癥手術時應在了解病情的基礎上利用有限的時間充分準備，選擇恰當的麻醉方法，術中嚴密監護，并做好術后鎮痛。

【關鍵詞】 呼吸系統 急癥手術 麻醉

1 術前準備

急癥手術病人多沒有足夠的時間來改善呼吸功能，術前準備的目的是提高呼吸系統對麻醉的耐受性，減少麻醉和手術對呼吸系統的影響以及減少術后呼吸衰竭的幾率。

1.1 解痙平喘

COPD病人伴哮喘發作或支氣管痙攣是急癥手術最常見的呼吸系統并存癥。麻醉前利用快速有效的藥物解除支氣管痙攣、改善氣道阻力是首要任務。在對哮喘已有進一步認識的基礎上，手術麻醉前可使用以下藥物治療。

1.1.1 糖皮質激素 糖皮質激素是最經典的藥物，可以從多方面抑制哮喘發作。臨床觀察顯示麻醉前靜脈給予甲基強地松龍可有效預防或緩解哮喘發作，該藥具有起效快、副作用小等優點，適合急癥使用。除靜脈外還可通過吸入給藥，常用藥物為二丙酸氯的米松(declome thasone dipropinate)和布的松(b，udesonide)。麻醉前，尤其是全麻前使用可預防氣管刺激引起的哮喘發作。必須注意的是，慢性哮喘病人既往多有長期使用激素的歷史，研究顯示，哮喘病人對激素分為依賴型和非依賴型，前者對激素的用量較大，而后者基于“糖皮質激素抵抗”假說對激素可能不敏感。因此用藥前應了解病人既往激素的使用情況。

1.1.2 β2腎上腺素受體激動劑該類藥物可舒張支氣管平滑肌、抑制炎性介質釋放、促進黏液分泌和纖毛運動，是控制哮喘的首選藥物。給藥方法為氣霧吸入，常用藥物有硫酸沙丁胺醇、硫酸叔丁他林、鹽酸克倫特羅等。吸入腎上腺素和異丙腎上腺素也有緩解哮喘的作用，但由于該類藥物有明顯的心血管副作用，多不常規應用。近年出現的長效β2受體激動劑如Formoterol等具有該類藥物的優點，同時作用時間延長，是術前理想的預防用藥。

1.1.3 色甘酸鈉為預防性藥物，對內源性哮喘效果不理想，多用于運動型或過敏性哮喘的預防。有研究顯示其對小兒哮喘發作有良好的預防作用。給藥方式為霧化吸入。

1.1.4 茶堿類常用藥物為氨茶堿，緩慢靜脈注射可松弛支氣管平滑肌、抑制組胺釋放，緩解癥狀。副作用有惡心、嘔吐、心悸、血壓下降等。

1.1.5 其他藥物 近年來對哮喘的研究日益深入，藥物也日益增多，已用于臨床的新藥包括鉀通道激動劑、鈣離子阻滯劑、炎性介質拮抗劑、血小板活化因子(PAF)抑制劑等多種。

1.2 抗生素

對急性呼吸道感染的急癥病人術前即應開始使用抗生素以控制感染。抗生素的種類原則上應以細菌培養和藥敏結果為依據，在注射吸收好，是較理想的術前用藥，但應注意個體的劑量差異，老年病人應減少用量，2～3mg即有滿意的效果。哌替啶可松弛支氣管平滑肌，常與異丙嗪合用作為術前用藥。阿片類藥物如嗎啡可興奮迷走神經，誘發組胺釋放，因此用于術前用藥需謹慎。

1.3 局麻和神經阻滯

局麻和神經阻滯對呼吸系統的影響較小，病人神智清楚，咳嗽反射和排痰功能完善，沒有呼吸抑制發生，因此可安全用于合并呼吸系統疾病的急癥病人。隨著長效局麻藥羅吡卡因的出現和利用神經刺激儀進行準確的定位，幾乎所有的肢體手術和腹壁、胸壁手術均可在神經阻滯或椎旁阻滯下完成。連續置管技術不僅使時間較長的手術不必追加靜脈輔助藥物，而且使術后鎮痛更為方便和有效。我們對羅吡卡因椎旁阻滯用于胸壁手術的效果進行了觀察，結果令人滿意。需要提出的是，局麻和神經阻滯有一定的局限性，阻滯不完善而追加靜脈藥物對呼吸功能不全的病人是極為危險的。因此對不適合該方法或不能保證阻滯完善的急癥病人應果斷改用其他麻醉方法，切忌盲目追加靜脈藥物。 1.4 椎管內麻醉

椎管內麻醉鎮痛效果完善，用于合并呼吸系統疾患的下腹部、盆腔及下肢手術，對呼吸功能影響較小。蛛網膜下隙阻滯對循環干擾較大，不適用于高齡和循環功能不良的病人。但其起效快，肌松效果好，可用于一般情況較好的短小手術。上腹部尤其是胸部硬膜外阻滯可影響呼吸肌功能，造成通氣儲備功能下降，不適用于嚴重呼吸功能不全的病人。一般認為阻滯平面在T6以上時即會對呼吸功能有影響，上胸段硬膜外阻滯可使肺活量下降50%，因此對存在呼吸功能障礙的急癥病人不宜行高位硬膜外阻滯。此外有研究表明，胸段硬膜外阻滯由于可阻斷交感神經，使迷走神經相對優勢，可誘發支氣管痙攣，不適用于哮喘病人。對合并呼吸功能不全病人使用椎管內麻醉時藥物的濃度、劑量和阻滯范圍要嚴格掌握。羅吡卡因作用時間長，有一定的感覺運動分離作用，可于硬膜外麻醉時使用。椎管內麻醉時要注意及時糾正阻滯初期的循環不穩定，否則會因循環障礙加重呼吸功能不全。術中需追加輔助靜脈鎮靜鎮痛藥時一定要避焦呼吸抑制作用，倮持呼吸道通暢，并嚴格監護呼吸循環指標。

1.5 全身麻醉

全麻適用于病情重、呼吸功能差、存在明顯低氧血癥的急癥病人以及復雜的大手術和其他麻醉方法不能完成的急癥手術。

2 術后管理

良好的術后管理和有效的疼痛處理對預防和減少并存呼吸系統疾病患者術后呼吸系統并發癥有重要作用。除常規處理外，應注意以下幾方面。

2.1 氧療

合并呼吸系統疾患的病人術后多存在低氧血癥，老年、肥胖、長期吸煙及COPD病人尤其嚴重。因此對該類病人術后應常規給予氧療。氧療方法以面罩和鼻導管為宜，FiO2應低于50%，過高的氧濃度可能降低呼吸中樞興奮性，引起吸收性肺不張和小氣道功能障礙。但有研究認為胸腹部大手術后可短期吸入較高濃度氧以糾正低氧血癥，以后逐漸降低RO2。

2.2 呼吸支持

麻醉后應維持呼吸道通暢，鼓勵病人主動用力咳嗽、做深呼吸加大潮氣量，拍背協助病人咳痰。術后盡早開始霧化吸入有利于濕化氣道和恢復纖毛運動，有利于排痰。對術后頑固的低氧血癥和(或)高CO2血癥、嚴重COPD和哮喘病人及呼吸功能不全病人，應考慮施行機械輔助呼吸。

2.3 疼痛處理

疼痛造成病人不敢主動咳嗽和深呼吸。且目前認為影響術后呼吸功能的膈肌功能障礙也與疼痛有關。嗎啡類藥物不宜用于呼吸功能障礙病人。術后鎮痛可采用硬膜外、神經阻滯等方法。硬膜外PCA技術是目前應用最廣、效果最確切的鎮痛技術，常用藥物有低濃度布比卡因、羅吡卡因。保留置管行連續椎旁或神經阻滯為術后鎮痛提供了新的手段。

參 考 文 獻

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