一，妊娠與肺動(dòng)脈高壓

孕婦患有肺動(dòng)脈高壓的十分罕見(jiàn)。正常妊娠時(shí)肺血管阻力會(huì)降低34％，這是因?yàn)樵袐D體內(nèi)前列環(huán)素的產(chǎn)生是非妊娠時(shí)的5倍。

肺動(dòng)脈高壓直接危及生命，是不同疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)壓力異常增高，是由肺微血管病變引起。肺動(dòng)脈高壓是指平均壓在休息時(shí)>25 mm Hg或在運(yùn)動(dòng)時(shí)>30 mm Hg 。如果沒(méi)有治療肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后很差，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的五年生存率僅為34%。最常見(jiàn)的死因是進(jìn)行性右心衰竭。對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療沒(méi)有特效的藥物，有賴于各科醫(yī)師參與進(jìn)行綜合治療。

引起肺動(dòng)脈高壓的原因包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的。繼發(fā)性的包括血管性疾病如慢性栓塞性疾病、結(jié)締組織疾病中的硬皮病以及某些減肥藥物的副作用。但不管何種原因，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓有很高的死亡率1。

原發(fā)性的肺動(dòng)脈高壓在育齡婦女中最多見(jiàn)，特點(diǎn)是肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性增高而沒(méi)有明確病因。很可能與心臟在不同水平的大量血液分流有關(guān) 。無(wú)論什么原因最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓而至右心向左心分流或雙向分流而產(chǎn)生紫紺者被稱為Eisenmenger綜合征。

圍產(chǎn)期本身引起明顯的心血管系統(tǒng)的變化再加上肺動(dòng)脈高壓的變化是死亡的主要原因。在正常妊娠時(shí)，為滿足機(jī)體耗氧量的增加，孕婦的血容量增加50％，心排血量增加30%～50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相應(yīng)增加，肺血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓下降 。這些生理變化一半出現(xiàn)在妊娠早期，在4～6月達(dá)到高峰，直至分娩前保持穩(wěn)定狀態(tài)。分娩后即刻由于子宮收縮，可以有約500mL外周血進(jìn)入循環(huán)，是謂“自體輸血”，使回心血量和血容量進(jìn)一步增加。

而且分娩后的子宮不再是靜脈回流的障礙。圍產(chǎn)期其他影響血流動(dòng)力學(xué)的因素還有焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高 。正常人在這一階段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持續(xù)分娩后 48～72 h。肺動(dòng)脈高壓病人代償高血容量的能力僅有正常人的50％，因而會(huì)發(fā)生急性右心衰竭，繼而左心灌注也下降導(dǎo)致左心衰竭。其后發(fā)生缺氧和高碳酸血癥會(huì)使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增加加速右心衰竭的程度進(jìn)而心搏停止。上述病生理變化在分娩后或72h最為顯著 ，死亡多發(fā)生于這一階段，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的死亡率到達(dá)30%。Weiss等 回顧了1978－1996年期間繼發(fā)性妊娠肺動(dòng)脈高壓的死亡率為56%。總的來(lái)說(shuō)近20年來(lái)妊娠的危險(xiǎn)沒(méi)有明顯變化6。

若肺動(dòng)脈壓>60 mm Hg和有右心擴(kuò)張，對(duì)妊娠和分娩的耐受性就很差，分娩常導(dǎo)致右心功能衰竭 。在一項(xiàng)關(guān)于Eisenmenger綜合征最多病例的總結(jié)中， Gleicher等 報(bào)道了70例產(chǎn)婦，死亡率達(dá)到52%且與是否為多次生產(chǎn)無(wú)關(guān)。因此首次妊娠生產(chǎn)安全不能預(yù)期再次生產(chǎn)也是安全的。此項(xiàng)總結(jié)再次表明死亡多發(fā)生于分娩和分娩以后。嬰兒的結(jié)果也不好，只有25.6 %達(dá)到了足月妊娠，54.9%為早產(chǎn)。有1/3為子宮內(nèi)發(fā)育遲緩8。

國(guó)內(nèi) 收集1996年1月至2004年8月間61例妊娠合并心臟病伴肺動(dòng)脈高壓患者的臨床資料。其中先天性心臟病36例，風(fēng)濕性心臟病21例，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓性心臟病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心臟病1例。根據(jù)肺動(dòng)脈壓力分為輕度32例（30～49 mm Hg），中度23例（50～79 mm Hg），重度組6例（≥80 mm Hg）。隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，孕婦心功能衰竭的發(fā)生率隨之增加。妊娠合并心臟病伴肺動(dòng)脈高壓者的分娩方式以剖宮產(chǎn)分娩為主，占79％(48/61)。孕產(chǎn)婦死亡率為2％(1/61)。手術(shù)終止妊娠是比較安全的分娩方式。

國(guó)內(nèi)另有回顧性分析 了1997～2002年診治的23例合并有肺動(dòng)脈高壓的孕婦。其中3例合并原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓孕婦，2例在剖宮產(chǎn)術(shù)中死亡，1例在孕早期終止妊娠后存活。14例因合并風(fēng)濕性心臟病致肺動(dòng)脈高壓的孕婦，妊娠至足月行剖宮產(chǎn)者10例，1例早產(chǎn)，3例引產(chǎn)，無(wú)孕婦死亡。6例因合并先天性心臟病致肺動(dòng)脈高壓的孕婦，輕度孕婦3例，均妊娠至足月；重度孕婦3例，2例死亡，1例存活。因此原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)避免妊娠。風(fēng)心病致肺動(dòng)脈高壓的孕婦，依心功能及血氧飽和度決定是否終止妊娠。對(duì)先心病致肺動(dòng)脈高壓者，最好在手術(shù)或藥物治療后妊娠。患Eisenmenger's綜合征婦女禁止妊娠。

對(duì)妊娠肺動(dòng)脈高壓的治療和護(hù)理具有挑戰(zhàn)性，最好由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同完成。具有肺動(dòng)脈高壓的育齡婦女應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行避孕，如果意外懷孕應(yīng)該盡早終止妊娠。對(duì)于迫切希望要后代的婦女可以考慮使用輔助生育技術(shù)。但此項(xiàng)技術(shù)也并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引起卵巢過(guò)度刺激綜合征導(dǎo)致肺水腫和多器官功能衰竭 ， 。

對(duì)于患有肺動(dòng)脈高壓而又繼續(xù)妊娠者，應(yīng)在妊娠20周住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。反復(fù)超聲檢查可以判定是否有胎兒發(fā)育遲滯，其發(fā)生率達(dá)到33％，特別是具有抗磷脂抗體和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者5，這是由于母親長(zhǎng)期慢性缺氧造成，其臨床癥狀還有紫紺、血紅蛋白增加。

對(duì)于有右心衰竭的患者應(yīng)該減少液體容量，治療包括限制體力活動(dòng)、低鹽飲食和謹(jǐn)慎使用利尿藥。血?dú)鈾z查和氧治療可以緩解缺氧從而降低肺動(dòng)脈壓。如果患有阻塞性睡眠呼吸暫停易發(fā)生夜間缺氧，使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高 。地高辛可以輕度改善右心衰患者的心排血量。推薦在妊娠期或至少?gòu)姆置淝叭齻€(gè)月至分娩后早期使用肝素(妊娠影響分級(jí)C) 以減少栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)。

使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)有利于降低肺動(dòng)脈壓。有在妊娠期成功使用鈣通道拮抗藥的報(bào)道。還有吸入NO可以有效降低分娩前、后肺動(dòng)脈壓的報(bào)道 。但缺點(diǎn)有 血小板功能抑制、高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽毒性代謝產(chǎn)物和費(fèi)用較高。Sildenafil對(duì)降低肺動(dòng)脈壓有效，且口服利于長(zhǎng)期使用。

依前列醇（Epoprostenol）或前列腺環(huán)素(prostacyclin， 妊娠影響分級(jí)B)已經(jīng)成為用于長(zhǎng)期治療肺動(dòng)脈高壓的主要藥物。目前至少有三個(gè)重要的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，持續(xù)靜脈輸注依前列醇可以改善因肺動(dòng)脈高壓心功能III 、IV （New York Heart Association）患者的運(yùn)動(dòng)耐受力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、生存期和生活質(zhì)量 ， 。依前列醇還可抑制血小板聚集，對(duì)子宮血流量影響輕微，在妊娠后期3個(gè)月對(duì)胎兒的發(fā)育無(wú)明顯影響和無(wú)致畸作用 。

然而，依前列醇還不夠完美，主要是半衰期較短，需要持續(xù)中心靜脈輸注，副作用較多?，F(xiàn)在開(kāi)發(fā)出更好的前列腺素類(lèi)藥物治療肺動(dòng)脈高壓，有伊洛前列素（iloprost，吸入給藥）和treprostinil（皮下注射，妊娠影響分級(jí)B）。伊洛前列素現(xiàn)僅用于分娩后 4， ，妊娠中對(duì)胎兒的影響還有待證實(shí)。病例報(bào)告顯示，妊娠時(shí)吸入依前列醇降低肺動(dòng)脈壓的效果比靜脈用藥和吸入NO更有效。靜脈用藥的副作用是出血，因抑制血小板的聚集，另外還引起低血壓，吸入用藥可避免這些副作用 。在產(chǎn)后出血發(fā)生后，將靜脈依前列醇換成吸入使用可使出血得到有效控制 。在肺動(dòng)脈高壓的病人可以測(cè)到血管收縮劑內(nèi)皮素I增高，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)發(fā)出內(nèi)皮素受體拮抗藥Bosentan，但因其對(duì)妊娠的安全性不好（分娩影響分類(lèi)X） 禁止在妊娠中應(yīng)用 。

Roberts 等評(píng)估了肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓孕婦預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ， ，在心指數(shù) >4 L/min-1，右房壓<10 cm H2O，肺血管阻力<1000 dynes -1cm 生存率較高23，24。總而言之，肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠敏感地測(cè)量肺動(dòng)脈壓的早期變化，延緩右心衰竭的發(fā)生，利于觀察和比較不同的治療，但并不能改善生存率，且確有肺動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)4。盡管如此，有專(zhuān)家還是推薦在分娩和產(chǎn)后使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，超聲心動(dòng)圖測(cè)定孕婦的肺動(dòng)脈壓和右房壓會(huì)高于實(shí)際值，這是由于腔靜脈因血流量增加而增寬，因此單獨(dú)使用超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺動(dòng)脈壓欠可靠，測(cè)定值偏高 。

在分娩中要避免肺血管阻力進(jìn)一步增高和維持右心的前負(fù)荷，為此要避免產(chǎn)婦缺氧、高碳酸血癥和酸中毒這些增加肺血管阻力的因素。有效的分娩鎮(zhèn)痛，特別是硬膜外鎮(zhèn)痛能取得最好的效果。

肺動(dòng)脈高壓孕婦經(jīng)陰道分娩似乎比剖宮產(chǎn)耐受性更好，但后者使母嬰預(yù)后均好的病例報(bào)道不多。采用何種分娩方法主要決定于產(chǎn)科適應(yīng)證、麻醉選擇和重癥治療醫(yī)師的治療意見(jiàn)。分娩后要密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)72小時(shí)，以防止因靜脈回流增加而發(fā)生右心衰竭21， 。

二，肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的分娩麻醉處理

肺動(dòng)脈高壓病人大部分在妊娠20～24W血流動(dòng)力學(xué)惡化 ， 而不得不提前終止妊娠。分娩方式無(wú)非是經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。麻醉方式可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影響肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的預(yù)后至今沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的研究證明，可能因病例少，進(jìn)行這方面的系統(tǒng)研究比較困難。但經(jīng)陰道分娩時(shí)進(jìn)行有效的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，可以減輕疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，非常有利于病情穩(wěn)定，應(yīng)該提倡 。在行剖宮產(chǎn)時(shí)可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會(huì)造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動(dòng)脈高壓。

麻醉中要遵循的一般原則是避免肺血管阻力一步增高、避免靜脈回流增加、避免周?chē)茏枇γ黠@降低和避免心臟功能抑制。因此要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動(dòng)脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。盡管采用先進(jìn)的治療措施，肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率仍高達(dá)36％ 。有研究者30統(tǒng)計(jì)了10年間15例嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦圍產(chǎn)期預(yù)后，其中4例是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、6例是心臟病所致肺動(dòng)脈高壓、其余的為病毒感染或藥物或慢性肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓。有2例死于分娩前孕期為12W和23W時(shí)候。有4例在區(qū)域阻滯麻醉下經(jīng)陰道分娩，其中1例于產(chǎn)后第3個(gè)月死亡。5例在腰麻復(fù)合硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)，1例一周后死亡，其余4例病情穩(wěn)定。認(rèn)為低劑量椎管內(nèi)麻醉似乎更好些。

目前治療肺動(dòng)脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張藥和防止血管增生的前列腺素類(lèi)藥物。NO的應(yīng)用除了擴(kuò)張肺血管外還可以明確肺血管的藥物反應(yīng)性，以指導(dǎo)擴(kuò)張肺血管藥物的治療 。凡在分娩前就開(kāi)始使用的治療藥物，應(yīng)在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化。大劑量鈣離子拮抗藥的使用可以降低肺動(dòng)脈壓甚至恢復(fù)到正常水平，但僅占病人的5％～10％31。

麻醉中僅適宜使用通過(guò)靜脈和吸入給藥的降低肺動(dòng)脈壓的藥物。持續(xù)靜脈輸注依前列醇可以改善生存率和生活質(zhì)量，已經(jīng)有一些病例報(bào)道