作者：張瑞 鄧兆宏 郭慧琴， 翁浩

小兒支氣管異物易造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻，若未及時(shí)取出可發(fā)生猝死，小兒支氣管異物取出術(shù)是危險(xiǎn)性極大的手術(shù)，為保證患兒安全及手術(shù)順利，麻醉尤其重要。我們自1998年以來(lái)采用喉麻加依托咪酯和芬太尼復(fù)合全麻并高頻通氣用于20例小兒支氣管異物取出術(shù)，并同20例用氯胺酮靜脈麻醉并高頻通氣進(jìn)行了比較，效果滿意，安全可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患兒40例，男28例，女12例，年齡2~8歲，體重12~26 kg，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)4例。入院時(shí)均有不同程度咳嗽及呼吸困難，X片示肺不張10例。異物種類有花生米、瓜籽、玉米、油筆帽等。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè)術(shù)前均肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮7 mg/kg，入室后均建立靜脈通道，給予面罩吸氧。隨機(jī)分為兩組，每組20例。A組：用依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜注，用1%利多卡因通過(guò)喉麻管噴喉部及氣管內(nèi)，置鏡后用國(guó)產(chǎn)KR-Ⅱ型高頻呼吸機(jī)連接支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣，驅(qū)動(dòng)壓0.2~0.5 MPa，頻率100 次/分，吸呼比1∶1.5。術(shù)中出現(xiàn)患兒稍動(dòng)時(shí)追加依托咪酯0.1~0.2 mg/kg，芬太尼 2 μg/kg；B組：用氯胺酮2 mg/kg靜注，置鏡后用KR-Ⅱ型呼吸機(jī)行高頻通氣，設(shè)置同A組，術(shù)中患兒出現(xiàn)肢動(dòng)時(shí)加用氯胺酮1 mg/kg。蘇醒拔管時(shí)常規(guī)靜注地塞米松0.2 mg/kg。所有病例均作記錄：①用Datex監(jiān)測(cè)儀測(cè)定入室前、誘導(dǎo)時(shí)、置鏡時(shí)、支氣管內(nèi)異物取出時(shí)、退鏡時(shí)及蘇醒時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）及氧飽和度（SpO2）的變化；②術(shù)畢時(shí)的動(dòng)脈血?dú)釶H、PaO2、PaCO2隨機(jī)各取10例；③蘇醒時(shí)間（退鏡至哭鬧蘇醒）；④術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（嗆咳屏氣，發(fā)紺，呼吸暫停，心跳驟停，嘔吐，分泌物增多，喉頭水腫，支氣管痙攣）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間對(duì)照采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、性別等無(wú)明顯差異。兩組不同時(shí)段的MAP、HR、SpO2變化見(jiàn)表1。表1 兩組HR、MAP、SpO2變化注：組內(nèi)比較*P<0.01，組間比較ΔP<0.01在置鏡、異物取出時(shí)兩組HR、MAP與術(shù)前比較均明顯升高(P<0.01)，給予加深麻醉后均降低。兩組間HR、MAP比較也有明顯差異(P<0.01)，B組升高更明顯。結(jié)果提示面罩給氧和高頻通氣后，兩組SpO2均較術(shù)前有明顯改善，兩組均無(wú)二氧化碳蓄積及酸中毒(P>0.05)。蘇醒時(shí)間A組18±2.6 min，明顯短于B組（112±2.2 min)，有顯著差異(P<0.01)；B組（嗆咳8例，發(fā)紺5例，呼吸暫停4例，嘔吐5例）并發(fā)癥明顯高于A組（嗆咳2例，發(fā)紺1例，呼吸暫停1例，嘔吐1例），兩組有顯著性差異(P<0.01)。B組1例出現(xiàn)心臟驟停，給予胸外心臟按壓，面罩加壓給氧，情況改善后將異物取出，術(shù)后痊愈出院。兩組均無(wú)喉頭水腫和支氣管痙攣發(fā)生。

3 討論

小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉處理中，要求有良好鎮(zhèn)靜，下頜松弛，特別是要保持呼吸道通暢，與術(shù)者要密切配合，呼吸管理難度大，風(fēng)險(xiǎn)大。小兒的躁動(dòng)，造成取異物困難，反復(fù)多次置入支氣管鏡，造成氣管、支氣管粘膜損傷，加重氣管、支氣管粘膜的充血水腫，造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻，引起猝死[1-2]。麻醉尤其重要，其關(guān)鍵就是要選擇一種安全可靠的麻醉方法，以保證患兒的安全，避免致死。但目前尚沒(méi)有一種成熟的常規(guī)的麻醉方法。靜脈全麻復(fù)合局部麻醉是目前較常用的麻醉方法，但全麻藥的應(yīng)用及局麻方法的選擇各不相同，李軍等[3]認(rèn)為氯胺酮復(fù)合羥丁酸納麻醉是經(jīng)常使用的方法，具有下頜松弛，呼吸抑制輕的優(yōu)點(diǎn)，但起效慢，蘇醒延遲，咽喉反射不能及時(shí)恢復(fù)，喉粘膜對(duì)刺激的敏感性增加使置鏡時(shí)易出現(xiàn)喉痙攣。我們所采用喉麻加依托咪酯和芬太尼復(fù)合全麻并高頻通氣有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用1%利多卡因通過(guò)喉麻管噴喉部及氣管內(nèi)，可使局麻藥均勻地分布在咽喉氣管粘膜表面，由此產(chǎn)生完善的表面麻醉，使呼吸道粘膜對(duì)刺激的敏感性下降，抑制不良生理反應(yīng)，同時(shí)可明顯減少全麻藥的用量，這與張成明等[4]的研究結(jié)果一致。Cardaci等[5]認(rèn)為完善的表面麻醉既可減少支氣管痙攣的發(fā)生，又能減少全麻藥的用量；加上依托咪酯起效迅速，下頜松弛，無(wú)喉痙攣發(fā)生，咽喉反射恢復(fù)很快[6]，因此患兒蘇醒快，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥減少，兩組間有明顯的差異(P<0.05)。②高頻噴射通氣可保證供氧。小兒氣管內(nèi)徑細(xì)，插入支氣管鏡后氣管內(nèi)徑進(jìn)一步減小，氣道阻力增加而影響氧合。應(yīng)用KR-Ⅱ型高頻噴射通氣機(jī)經(jīng)支氣管鏡側(cè)管給氧，可明顯改善通氣功能，提高氧分壓。黃慧青等[7]的研究顯示高頻噴射通氣在呼吸道異物取出術(shù)中的應(yīng)用，可保證供氧，增加了手術(shù)的安全性，與我們的研究一致。③SpO2監(jiān)測(cè)對(duì)于保障小兒的安全非常重要[8-9]，能指導(dǎo)操作、急救和術(shù)后處理。麻醉誘導(dǎo)期，置支氣管鏡時(shí)，當(dāng)SpO2降到85%以下時(shí)給面罩扶助呼吸，待SpO2上升至95%以上時(shí)再進(jìn)行操作。在異物較深，取出困難而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)SpO2降至85%以下時(shí)要立即通知手術(shù)者停止操作并將支氣管鏡退至總氣管內(nèi)，待SpO2升至95%以上時(shí)再繼續(xù)操作。否則，易致心臟驟停[1-2]。在置鏡異物取出時(shí)，兩組HR，MAP與術(shù)前比較均明顯升高(P<0.01)，因此，置鏡異物取出時(shí)，需加深麻醉。④糖皮質(zhì)激素有很強(qiáng)的抗炎及抗過(guò)敏作用，可有效的預(yù)防圍術(shù)期的支氣管痙攣和喉頭水腫[6，8]。我們?cè)谛g(shù)畢時(shí)常規(guī)應(yīng)用地塞米松，無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)明顯的喉頭水腫和支氣管痙攣。結(jié)果表明喉麻加依托咪酯和芬太尼復(fù)合全麻并高頻通氣，并發(fā)癥少，安全可靠，是為小兒支氣管異物取出術(shù)的一種可取的良好的麻醉方法，加上SpO2監(jiān)測(cè)及激素的應(yīng)用，可更好的滿足手術(shù)及保障病兒的安全。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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