[摘要] 目的：評價高齡患者應用快通道麻醉技術行心血管手術的可行性。方法：73例患者，以咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚、維庫溴銨及芬太尼麻醉誘導，持續泵入丙泊酚復合異氟醚吸入麻醉維持，術后常規鎮痛，盡早拔管。結果：術中芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，異丙酚用量(550±25) mg，平均麻醉時間(232±26) min，CPB時間（109±38） min，主動脈阻斷時間（75±29） min。術畢即氣管拔管2例，ICU 6 h內拔管48例，平均拔管時間(243±30) min，術后均順利恢復。ICU停留時間（2.7±1.6） d，術后住院時間（10.1±4.9） d。結論：高齡患者也可安全采用快通道麻醉方法行心血管手術，術后早期拔管、早期活動可加快身體康復，節省住院費用。 [關鍵詞] 高齡；心血管手術；快通道麻醉 高齡患者各重要器官功能均有不同程度的下降，而且術前多合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，對手術的應激能力下降，特別是行心血管等大手術，風險大，費用高。近年來隨著“快通道心臟麻醉”（fast tracking cardiac anesthesia）技術的開展，通過調整麻醉用藥種類和劑量，即可在心臟手術后6 h內（或4～8 h內[1]）拔除氣管導管，達到了縮短患者在ICU的滯留時間、改善患者的預后和降低醫療費用的目的。我院自2004年以來采用快通道麻醉方法，完成了73例高齡心血管手術麻醉，取得了滿意效果，報道如下： 1臨床資料 1.1一般資料 擇期高齡心血管手術73例，年齡70～81歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級。男性48例，女性25例，平均年齡（72.6±1.9）歲，體重44～87 kg，平均（58.2±4.8） kg。其中冠狀動脈旁路移植術59例（OPCAB 35例，CABG 24例），占80.8%。CABG復合瓣膜置換或修補、室壁瘤切除等6例，占8.2%。單純瓣膜手術5例（6.8%）。大血管手術2例（2.7%）。感染性心內膜炎贅生物切除術1例。其中LVEF<50%者15例（20.5%），6例LVEDP>12 mmHg，最高為23 mmHg；12例LVEDD>60 mm，最大為79 mm。術前65.6%患者并存高血壓，37.5%并存陳舊性心肌梗死，26.7%并存糖尿病，23.9%并存心律失常，16.7%并存陳舊性腦梗死。 1.2麻醉方法 術前用藥：術前30 min肌注嗎啡0.2 mg/kg和東莨菪堿0.007 mg/kg(總量不超過0.3 mg)，精神緊張患者術前晚口服地西泮10 mg。麻醉誘導：入室即面罩吸氧，行ECG、SpO2監測，局麻下行橈動脈穿刺測壓。以咪唑安定0.05～0.10 mg/kg，維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，輔用依托咪酯乳劑0.1～0.3 mg/kg或丙泊酚0.05～1.00 mg/kg靜脈注射。2％利多卡因噴喉后氣管插管，控制呼吸。頸內或鎖骨下靜脈穿刺測壓，本組有4例放置Swan-Ganz導管。麻醉維持：丙泊酚2～8 mg/(kg·h)持續靜脈泵入，復合異氟醚0.4％～l.5％吸入維持基本麻醉深度，分別于切皮、劈胸骨、上動脈側壁鉗時，以小量芬太尼（0.1～0.2 mg）靜注加深麻醉，芬太尼總量不超過15 μg/kg。術中酌情追加維庫溴銨。體外循環期間維持HCT在25%以上，血紅蛋白濃度8.0 g/dl以上。術中依情況可適量應用去氧腎上腺素、硝酸甘油、艾司洛爾及山莨菪堿等調整循環參數。體外循環結束前根據患者心功能情況酌情應用多巴胺、硝酸甘油等維持循環穩定。 1.3氣管拔管指征 術畢根據以下臨床表現和血氣分析結果，決定是否拔管[2]：（1）患者意識清楚，能聽從命令睜眼、點頭、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；（2）血流動力學平穩，沒有難以控制的心律失常，體溫>36.5℃；（3）沒有活動性出血，胸腔引流量<100 ml/h，（4）自主呼吸恢復，吸氣負壓>20 cm H2Ｏ；血氣分析：pH>7．30，PaO2>60～70 mmHg，PaCO2<45 mmHg，FiO2<0.5。 2結果 本組病例芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，異丙酚用量(550±25) mg。平均麻醉時間(232±26) min，其中體外循環手術38例，CPB時間（109±38） min，主動脈阻斷時間（75±29） min。術畢即氣管拔管2例，ICU 6 h內拔管48例，占68.5%，平均拔管時間(243±30) min。術后均順利恢復。ICU停留時間（2.7±1.6） d，術后住院時間（10.1±4.9） d。其中23例患者因手術不順利，術中、術后血流動力學不穩定或引流量多而放棄早拔管。術后24 h隨訪，無一例術中知曉病例出現。 3討論 術后氣管導管存留時間過長不但增加肺部感染機會，而且患者因不易耐受、心理緊張致交感神經興奮，不利于術后心血管系統的穩定。早期拔管，盡早停用正壓通氣可使呼吸道粘膜功能較快恢復，減少術后肺不張等肺部并發癥，改善心臟舒張功能，減輕護理強度和降低費用[1]。 Royston[3]認為：快通道心臟麻醉技術應包括3個方面：（1）盡早撥管，即術后撥管時間<3 h；（2）盡早脫離ICU監護，時間<18 h；（3）盡早出院，住院時間<5 d。實施快通道麻醉的前提是必須首先保證患者安全、維護血流動力學及內環境的穩定。若患者有下列情況則應放棄“快通道心臟麻醉”：（1）術前射血分數<25%；（2）需用LABP等輔助循環的患者；（3）心肌梗死進展期的患者；（4）伴有左束支傳導阻滯或頻發室性期前收縮。 本組病例，其術后拔管時間、ICU監護時間及住院時間均超過該標準。但考慮到患者均系高齡患者，合并有多種并發癥，體內藥物代謝慢及麻醉風險較大，拔管時間可適當延遲。采用該麻醉方法使患者康復加快，縮短了住院時間，減少了住院費用，符合快通道麻醉標準。

[