作者：沈海燕，杜立武，蔡有松

【關(guān)鍵詞】 重度創(chuàng)傷性失血性休克 麻醉處理 容量

1 病例資料

患者，男，42歲，體重62kg。因車(chē)禍致“全身多發(fā)傷”入院，急診擬行“剖腹探查術(shù)，雙下肢毀損傷血管再植術(shù)”。入室時(shí)，患者神志淡漠，面色蒼白，呼吸微弱，無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)不出，觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率150次/min，血氧飽和度因四肢寒涼測(cè)不出。快速開(kāi)放靜脈通道，頸內(nèi)靜脈穿刺置管。進(jìn)行容量復(fù)蘇，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。全麻誘導(dǎo)：地塞米松10mg，咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.1mg，氯胺酮80mg，維庫(kù)溴胺8mg，氣管插管。右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，靜脈復(fù)合吸入麻醉維持。普外科急行剖腹探查術(shù)：發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大血腫，腸系膜廣泛滲血。急查血?dú)夥治觯Y(jié)果示：pH 7.145，PaCO2 48.2mmHg，PaO2 177.5mmHg，BE 13。給予5%碳酸氫鈉250ml。普外科手術(shù)結(jié)束，骨科接著行“雙下肢清創(chuàng)，毀損血管再植術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)6h，術(shù)中輸液：林格氏液4500ml，膠體液(萬(wàn)紋)3500ml，紅細(xì)胞懸液15單位(3000ml)，血漿2000ml，白蛋白40g。多巴胺3～5μg/(kg·min)，收縮壓80～90mmHg，舒張壓40～50mmHg之間，心率100～130次/min，血氧飽和度98%，PET CO2 40～45mmHg之間。尿量750ml。手術(shù)結(jié)束，自主呼吸未恢復(fù)，帶管回重癥監(jiān)護(hù)病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后8h自主呼吸恢復(fù)，16h后意識(shí)清楚。因全身多處骨折，于3個(gè)月后康復(fù)出院。

2 討論

有效的擴(kuò)容是搶救成功的關(guān)鍵所在。盡快建立靜脈通道，低血容量休克早期以乳酸林格氏液效果最好，后期不主張大量輸注晶體液，以膠體液、血漿等提高血漿滲透壓，改善和恢復(fù)組織及微循環(huán)的灌注和氧運(yùn)輸。

糖皮質(zhì)激素在復(fù)蘇早期使用，減少自由基生成，改善組織代謝和對(duì)抗多種體液介質(zhì)，抑制PLA2激活。對(duì)減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征有著重要作用。激素有誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)，治療期間應(yīng)注意胃黏膜保護(hù)作用。

使用血管活性藥能達(dá)到更好的抗休克效果。在嚴(yán)重的休克時(shí)，單憑擴(kuò)容并不能解決休克帶來(lái)的所有問(wèn)題，對(duì)于出血量多且病情危重時(shí)可以給予小劑量多巴胺提升血壓，或者去甲腎上腺素。小劑量多巴胺可增加心肌收縮力，擴(kuò)張內(nèi)臟血管作用，大劑量使用對(duì)組織缺血、缺氧不利。

早期給予抗感染及支持治療，以增強(qiáng)患者的抵抗力，預(yù)防多器官功能障礙綜合征。

糾正酸堿失衡，長(zhǎng)時(shí)間組織缺血、缺氧，并且有嚴(yán)重酸中毒存在，為阻斷休克的惡性循環(huán)，可考慮使用堿性藥物，以減輕酸中毒對(duì)機(jī)體的危害。