作者：張全意 王耀岐 秦承偉 卜祥梅

【關(guān)鍵詞】 主動脈竇瘤；主動脈瓣關(guān)閉不全；麻醉

1 臨床資料

1.1 病例資料 女性患者，19歲，63 kg，160 cm。因持續(xù)性胸腹疼痛3 h入院。入院時查體示：ABP 150/50 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫性濕啰音，胸骨左緣第三、四肋間可聞及Ⅳ/6級雙期雜音；心臟彩超顯示主動脈竇破入右房。經(jīng)積極準備后擬行急癥主動脈竇瘤破裂修補術(shù)。

1.2 麻醉處理方法 患者入手術(shù)室后吸氧、開放外周靜脈通路，監(jiān)測示：ECG為竇律，HR 113次/分，SpO2 95%。行左側(cè)橈動脈直接測壓（ABP）：105/35 mmHg。靜脈快速誘導(dǎo)：靜注咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后經(jīng)口明視下插入ID7.5帶套囊氣管導(dǎo)管，接麻醉機機械通氣，設(shè)置潮氣量8 ml/kg，RR 12次/分，吸呼比為1∶2。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測CVP，初值為10 cmH2O。麻醉維持采用異氟烷吸入，異丙酚、舒芬太尼持續(xù)泵入，間斷順式阿曲庫銨推注，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測及術(shù)中心血管的變化調(diào)整用量。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測肛溫、鼻咽溫度、熵（Entropy）指數(shù)及PETCO2。間斷注射去氧腎上腺素（50～100 μg/次）維持血壓平穩(wěn)，注射山莨菪堿（1 mg/次）、異丙腎上腺素（2 μg/次）維持較快的心率為80～100次/分。術(shù)中適時監(jiān)測血氣分析并給予對癥處理。給予肝素鈉3 mg/kg，激活全血凝血時間（ACT）＞480 s后行淺低溫中高流量體外循環(huán)（CPB）。經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，總CPB時間為93 min，升主動脈阻斷時間33 min。手術(shù)過程順利。主動脈開放后心臟自動復(fù)跳，給予多巴胺5 μg·kg-1·min-1、硝酸甘油0.5 μg·kg-1·min-1泵注維持， 后并行減量停機過程中見心室功能欠佳，心臟稍脹，心率下降，遂給予多巴胺2 mg，腎上腺素10 μg，山莨菪堿1 mg，異丙腎上腺素4 μg 等靜注后逐漸好轉(zhuǎn)。停機后ECG示：竇性心律，HR 110次/分，ABP 115/50 mmHg，CVP 10 cmH2O，SpO2100%，ACT、血栓彈力圖（TEG）檢測基本正常后送返心胸外科重癥監(jiān)護室。次日回訪見患者蘇醒滿意，心包引流約370 ml淡紅色液體， ABP 110/55 mmHg，HR 100次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，心前區(qū)粗糙的雙期雜音消失。

2 討論

先天性主動脈竇瘤較少見，約占先天性心臟病的0.31% ～3.56%［1］。主動脈竇以冠狀動脈開口分為左冠竇、右冠竇和無冠竇。由于先天性的缺乏正常彈性組織或中層缺乏而變薄，在主動脈壓力下主動脈竇向外突出改變稱為主動脈竇瘤。主動脈竇瘤一旦破裂則導(dǎo)致嚴重的心內(nèi)左向右分流，使肺循環(huán)血量明顯增加，繼而引起肺動脈高壓，同時使左心負荷增加，心臟擴大，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張壓降低，從而影響冠狀動脈灌注，造成心肌缺血，極易進展至急性心力衰竭。故患者一旦診斷明確，即應(yīng)積極的行手術(shù)治療。為使患者安全的渡過手術(shù)，適當?shù)穆樽硖幚盹@得尤為重要。 該患者術(shù)前已存在心功能損害。麻醉誘導(dǎo)時，盡量選用對心功能抑制輕的藥物，力求使循環(huán)穩(wěn)定，避免應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致重要臟器缺氧而使功能損害。大劑量舒芬太尼特別適用于重癥心臟病患者。舒芬太尼與非去極化肌松藥順阿曲庫銨聯(lián)合使用進行誘導(dǎo)氣管插管使血液動力學(xué)更趨穩(wěn)定。術(shù)中嚴密監(jiān)測BP、CVP，適時調(diào)整輸液速度。麻醉深度的監(jiān)測更能指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用，防止藥物過量造成心臟的過度抑制。

突發(fā)的急性主動脈瓣關(guān)閉不全使左室的容量負荷加重，前負荷增加。為維持足夠的前向血流而產(chǎn)生即刻的代償機制是增加交感張力，產(chǎn)生心動過速。對于此類患者術(shù)中要維持較快的心率，使舒張期縮短而使反流分數(shù)降低。使用心臟活性藥物維持心肌的收縮力。降低后負荷，使前向的心指數(shù)進一步改善［2］。

術(shù)前心功能較差的患者，CPB前若存在明顯的低血壓易造成心肌的缺血和收縮功能障礙，應(yīng)積極地維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)流前并行及停機后并行階段避免低血壓及心臟過脹導(dǎo)致的心室顫動，防止突發(fā)室顫導(dǎo)致左心室膨脹，進一步加重心肌損害，從而影響復(fù)蘇和術(shù)后心功能恢復(fù)。因此術(shù)中特別是CPB期間的心肌保護至關(guān)重要。

術(shù)畢魚精蛋白拮抗肝素后大多采用ACT的監(jiān)測來判斷拮抗的效果，我們采用TEG監(jiān)測更能準確的反映患者凝血功能的正常與否，對是否因肝素剩余所導(dǎo)致的異常有明確的診斷，更能進一步的指導(dǎo)治療，防止術(shù)后大量滲血的發(fā)生。

【

1］ 宣海洋，葛建軍，周正春.48例先天性主動脈竇瘤的外科治療［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，43(3)：356359.

［2］ 于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版， 2005：231233.