： 【摘要】高血壓是常見病，多發病。手術人群在增加，手術伴高血壓的比例明顯增多，麻醉醫生在圍麻醉手術期處理高血壓也是屢見不鮮的常事，但是，保證患者平穩渡過圍術期也并非易事。本文淺談高血壓手術時麻醉處理體會。

【關鍵詞】高血壓；手術；麻醉處理

高血壓病是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(≥140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。筆者在臨床工作中總結出高血壓病人手術時的麻醉處理方法，現總結如下。

1麻醉實施

上肢手術可選用臂叢阻滯，中下腹部或下肢手術可選用單純硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯或聯合腰麻硬膜外麻醉；對于體質好的輕度高血壓行上腹部手術，可應用單純硬膜外阻滯；對于年齡高或體質差的病人，宜選用全身麻醉；對于體質好的患者，也可選用全麻復合硬膜外阻滯。胸科手術、神經外科手術則選用全麻，對極危病人急診搶救手術則選全麻。

1.1聯合腰麻硬膜外麻醉：對于1、2級高血壓病人，實施CSEA時，用小劑量、低濃度局麻藥，如0.2%~0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg控制在T8～10，不僅起效快，麻醉滿意，而且平面易控制，血流動力學穩定，術中出現高血壓的機會小。麻醉平面不夠時可用硬膜外麻醉去銜接，往往給2%利多卡因5ml或混合液，l既可滿足手術要求，又能延長作用時間，明顯減少局麻藥用量。椎管內阻滯使交感神經受抑制，外周血管擴張，外周血管阻力下降，心肌收縮功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血壓下降。高血壓病人外周血管阻力高，小動脈收縮，血容量不足，椎管內阻滯后比正常血壓者更容易下降。如果血壓下降大于20%應及早處理，靜注麻黃素5~15mg，對于心率過慢者，靜注阿托品0.25~0.5mg，血壓心率絕大多數病人都能達滿意水平，不宜等到血壓小于100/60mmHg再去處理，否則，可出現低血壓引起臟器灌注不足，導致缺血缺氧等嚴重后果［1］。對于某些病人麻醉前血壓升高大于180/110mmHg，不宜急于降壓，應先靜注咪唑安定1~2mg，絕大多數病人血壓可下降到安全范圍。如果血壓仍高，建議用短效降壓藥硝酸甘油50~250ug或硝普鈉50~250ug，尼卡地平10~20ug·kg-1，將血壓降到安全范圍，再行椎管內麻醉，否則易引心腦血管意外和椎管內麻醉出血。CSEA平面固定后，手術麻醉中輔助鎮靜鎮痛藥咪唑安定2~4mg，芬太尼1~2ug·kg-1。如果術中血壓仍高，可用烏拉地爾0.3~0.5mg·kg-1靜注或尼卡地平10ug·kg-1或硝酸甘油1~2ug·kg-1靜注，使血壓有一定幅度的下降即可，防止降壓藥用量過大過多致嚴重低血壓，防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同時作用，導致血壓急劇下降。

如果術中心率仍快，靜注艾司洛爾0.5~1mg·kg-1控制心率，小量分次用藥，防止心動過緩。術中監測ECG、BP、SpO2、尿量，常規吸氧。 1.2硬膜外全麻聯合麻醉:全麻可有效控制呼吸，保證呼吸道通暢，充分供氧，肌松良好，抑制大腦高級中樞，病人無痛感，有利于手術麻醉中的各種處理，是高血壓病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滯手術麻醉的有害刺激引起的不良應激反應。有些操作可引起血壓波動非常大，麻醉管理難度增加。硬膜外聯合全麻在胸科、中上腹部大手術可選用，特別對冠心病患者有益處。胸段硬膜外阻滯，強調用小劑量、低濃度的局麻藥，常規試探量1%利多卡因5ml，當術中循環穩定時追加0.8%~1%利多卡因5ml。對于體質好年齡不高的病人可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+09%NS5ml）3~5ml，對于體質差或年齡大的病人，用0.8%~1%利多卡因3~5ml，這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經傳導，減少麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥的用量，而且交感神經在一定程度上受抑制，外周動脈血管擴張，循環阻力下降，血壓下降，心臟前后負荷減輕［2］。

1.3全身麻醉

1.3.1麻醉誘導:誘導期是高血壓病人易發生危險的時期，目標是預防氣管插管引起的心血管不良反應。盡量緩慢分次給藥誘導，保證麻醉誘導平穩，血壓心率穩定，不宜快速誘導以免引起血壓、心率波動幅度很大。麻醉深度逐漸加深，誘導時間要夠，氧供充分，要達到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當的降壓藥和（或）β受體阻滯劑預防和減輕氣管插管的心血管反應，避免血壓急劇的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄積。

1.3.2誘導方法 咪唑安定0.06~0.1mg·kg-1，芬太尼1~4ug·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1或羅庫溴銨1mg·kg-1，丙泊酚1~2mg·kg-1緩慢靜注，充分供氧，麻醉藥達最佳效果時，血壓、心率在正常或正常下限可行氣管插管，血壓、心率偏高應采用預防措施［3］。

2麻醉管理

一般以病人平時自我感覺良好狀態下的血壓為基礎，上下波動在20%左右，術中不強求血壓維持在正常血壓和控制性降壓。對降壓藥的使用宜用短效藥物，強調小量分次或用微泵輸注，使血壓調整幅度小，血壓波動小。心率維持在60~90次/min，維持合適的麻醉深度。

參考文獻

[1]王必銘，許新友.高血壓病人急癥手術的麻醉處理.《2007年浙江省麻醉學學術年會論文匯編》，2007年 614

［2］張國增.高血壓病人行手術的麻醉體會.《中華中西醫學雜志》，2007年第1期35

［3］楊華. 高血壓病人手術麻醉管理中血壓的評估和處理.《中外醫療》，2009年第28卷第19期69