【摘要】 為評估全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊手術中的應用效果，選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擬行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的患者60例，分成硬全聯合組(GE)和全憑靜脈麻醉組(GR和GS)。GE采用硬膜外復合瑞芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉;GR采用瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉;GS采用舒芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，觀察病人誘導前、插管時、充氣5min、切膽、取膽，拔管 1、5 、10 min的血液動力學變化，記錄麻醉時間、應用麻黃素、阿托品的次數，丙泊酚、瑞芬用量及使用拮抗藥的情況。結果，三組病人麻醉時間，阿托品使用次數，麻醉清醒情況及發生費用等指標差異均無統計學意義(P>0.05);GE組在插管、切皮時低血壓發生率與其它兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡膽囊切除術中全憑靜脈麻醉可以取得和硬全聯合麻醉相似的圍術期麻醉效果。

【關鍵詞】 腹腔鏡;膽囊切除術; 麻醉 ;瑞芬太尼;舒芬太尼;丙泊酚

隨著靶控輸注理論及實踐的發展，微量泵在麻醉中應用的逐漸增多[1]，速效和超短效靜脈麻醉藥(丙泊酚)、新型麻醉性鎮痛藥(瑞芬太尼和舒芬太尼)等鎮靜、鎮痛藥物的臨床應用，全憑靜脈麻醉的可控性明顯改進，使靜脈麻醉發生了劃時代的變化[2]。本文比較了全憑靜脈麻醉和硬全聯合麻醉在腹腔鏡膽囊切除手術中的麻醉效果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術的病人60例，ASA I～Ⅱ級，年齡21～76歲，身高156～178cm，體重46～103kg，男27例，女33例，術中診斷膽囊炎、膽石癥47例，膽囊息肉13例。隨機分成GE組、GR組和GS組，每組20例。

1.2 麻醉方法 術前1h肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，常規開放靜脈。GE組：病人T9-10硬膜外穿刺成功后置管，平臥后推注2%利多卡因3mL，出現麻醉平面并無全脊麻發生、回抽無血后推注0.5%羅哌卡因8～10mL，開始全麻誘導;GR組和GS組：病人直接進行全麻誘導，氣管插管。GR和GE兩組誘導藥物及順序相同：咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚效應部位靶控輸注(TCI采用TCI-I型注射泵)，濃度1.5μg/mL，瑞芬太尼1μg/kg 靜脈推注后微量泵(TERUMO TE-312型)泵入，羅庫溴銨0.45 mg/kg 靜推。GS組誘導時使用舒芬太尼0.4μg/kg 靜脈推注代替瑞芬太尼。術中維持：GE組：瑞芬太尼0.15～0.2μg/(kg·min)，硬膜外間斷追加局麻藥0.5%羅哌卡因3mL/次，GR組：瑞芬太尼0.3～0.4μg/(kg·min)，GS組間斷追加舒芬太尼0.15μg/(kg·次)，三組均TCI維持丙泊酚濃度1.5μg/mL，根據肌松監測及手術的情況間斷追加羅庫溴銨5～10 mg。在手術至要取出膽囊時，GE組停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入，GR和GS組停止丙泊酚泵入，GR組維持瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵入至手術結束前，停止瑞芬太尼前給予芬太尼0.5μg/kg靜注。三組病人均在清醒、對答切題，Steward蘇醒評分達4分，符合拔管條件時拔除氣管導管，觀察10min，充分吸氧吸痰，保持SpO2 95%(不吸氧)以上，送回病房。

1.3 觀察指標與評分 觀察病人誘導前、插管時、充氣5min、切膽、取膽，拔管 1、5 、10 min的血液動力學變化，收縮壓下降低于基礎值30%或低于90mmHg，給予麻黃素6mg靜脈推注，心率低于55次/分，給予阿托品0.25～0.5mg靜脈推注。

術畢清醒以Steward蘇醒評分法給予評分：滿分是6分，凡達4分以上者，給予拔除氣管導管。

記錄麻醉時間(從麻醉誘導開始至拔管時)、應用麻黃素、阿托品的次數，丙泊酚、瑞芬用量及使用拮抗藥的情況，記錄病人拔管后1、5min時的Steward蘇醒評分。同時記錄三組病人費用的支出。

1.4 統計學方法 所有計量資料以均數±標準差((±s)表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組病人的年齡、身高、體重、阿托品使用次數(GE組5例，GR組4例，GS組4例)，發生費用等無統計學意義(P>0.05)，GE組在插管、切皮時低血壓發生率與其它兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。除2例病人由于手術時間較預期偏短而使用新斯的明、阿托品合劑拮抗外未再使用其他拮抗劑。所有病人均無麻醉和手術并發癥。

3 結論

全憑靜脈麻醉以往都存在鎮痛不足、維持深度難以掌握、生命體征不穩定、術畢清醒較差、需拮抗、躁動明顯等缺點[3]，硬全聯合麻醉克服了全憑靜脈麻醉的許多缺點，而逐漸成為胸腹盆腔的主要麻醉方式[4]。由于硬膜外麻醉提供了良好鎮痛與肌松作用，減少了應激反應，使術中維持只需表1 三組病人的一般情況GR和GS組相比較 * P<0.05表2 三組病人HR和MAP的變化與GR和GS組相比較※P<0.05能耐受氣管插管、保持意識消失的淺全麻醉狀態即可，也可以進行硬膜外術后鎮痛。當然相應的增加了硬膜外麻醉的風險。同時，聯合麻醉硬膜外的注藥種類和注藥時間也很重要，本文結果顯示EA組血壓變化較大，與全麻誘導作用時間和硬膜外作用時間重疊有關，將硬膜外推藥時間提前或推后，以避開全麻誘導作用時間將有效解決血壓波動較大的問題。

異丙酚靶控輸注可以從儀器中基本了解效應部位或血漿中麻醉藥的濃度，利于根據術中病人具體情況和手術進展調整藥物的使用，以維持麻醉平穩，雖然停止輸注后清醒時間短，但比瑞芬太尼長，合理調節停藥順序，使誘導和蘇醒期平穩。瑞芬太尼是一種新型μ阿片受體激動劑，起效迅速，作用時間短，消除半衰期和持續輸注半衰期短，長時間輸注體內無蓄積[5]。與芬太尼相比，舒芬太尼具有更強的阿片u受體結合性能和激動作用，應用后可產生強大的鎮痛效果[6]，同時舒芬太尼還具有鎮痛持續時間長、呼吸抑制時間短、代謝快等特點[7-8]。我院用微量泵泵入瑞芬太尼或舒芬太尼單次靜注和異丙酚靶控輸注用于麻醉的誘導和術中維持，對使用瑞芬太尼麻醉的病人在蘇醒期使用芬太尼鎮痛，避免瑞芬太尼作用迅速消失所造成的病人傷口疼痛。腹腔鏡手術存在手術時間短、創傷小的的特點，有用藥量少、患者安靜、無痛等優點，從本文麻醉清醒情況和硬全聯合麻醉的結果基本一致來看，用瑞芬太尼或舒芬太尼證明解決了全憑靜脈麻醉蘇醒期的鎮痛問題，并不增加麻醉費用，并且不影響病人的拔管時間和生命體征，由此充分發揮了各種藥物的優點。建議在腹腔鏡手術中根據病人的具體情況合理選用全憑靜脈麻醉和硬全麻醉方式。