【關鍵詞】 兒科 臨床 合理用藥

1 兒科臨床藥物治療研究的對象和內容

兒科藥物治療是兒科防病治病的主要手段，兒科藥物是指主要用于兒童的藥物。兒科臨床藥物治療研究的對象廣義上說應從胚胎、胎兒、新生兒、嬰兒、幼兒、學齡前兒童、學齡期兒童到青春期兒童。按照我國習慣一般指年齡為0～14歲的兒童。

兒科臨床藥物治療研究的內容包括藥物對機體（包括病原體）的作用和機體對藥物的作用。

藥物對機體（包括病原體）的作用主要表現為藥效學與毒理學。藥效學主要指藥物對機體的作用導致其生理功能的興奮或抑制，對病原體通過干擾其代謝而抑制其生長繁殖等。但同一藥物對不同組織器官可以產生不同的作用，且隨著藥物劑量的增減，生理功能的興奮與抑制亦可互相轉化（藥物的雙向作用）。一種藥物對機體各組織、器官的作用也并非都相同，可對某一個或幾個器官的作用特別明顯而對其它組織器官則不明顯（藥物的選擇作用），選擇性高的藥物一般不良反應較少，療效較好，但這僅是相對的。一種藥物僅有一種作用的情況很少，往往同時對幾個組織器官起不同作用。藥物對人體的作用，除了治療作用外還有與治療無關的甚至是有害的作用，包括副作用與毒性作用，故藥物具有兩重性，可治病，但使用不當亦可致病。

機體對藥物的作用主要表現為藥物代謝動力學過程，即藥物在體內的吸收、分布、代謝與排泄過程，此過程與機體的生理機能有關。兒童是處于迅速生長發育過程中的不成熟機體，具有獨特的生理特點，因而對藥物具有特殊的反應性，不但與成人有很大差異，不同年齡階段兒童之間亦存在一定差異。藥物在兒童引起的不良反應與成人有所不同，其后果也往往比成人嚴重。

因此，臨床在治療兒童疾病時，不僅要了解兒童的生理、病理和心理狀態，還要掌握藥物相關知識。 合理地使用藥物，才能達到安全、有效、經濟的藥物治療目的，這是我們兒科臨床藥師和醫生、護理人員共同肩負的責任。

2 新生兒生理與用藥特點

胎兒從母體娩出后，為了適應外界生存環境，新生兒生理功能需進行一個有利生存的重大調整，在解剖生理上發生一系列重要變化，約在１個月內功能漸趨完善。這段生命時期稱新生兒期，主要是肺呼吸的建立、血循環的改變、消化和排泄功能的開始等。迅速變化的生理過程是新生兒期的顯著生理特點。

新生兒期的生理和代謝過程處于迅速變化階段，其體內的藥物代謝動力學過程亦隨之發生迅速變化。新生兒期藥物的吸收、轉運、分布、代謝、排泄等處置過程均有其特殊性。若將正常成人或年長兒的研究資料應用于新生兒，所給劑量和用法可能無效或引起中毒。新生兒劑量不能單純以成人劑量機械地折算，也不能原樣照搬年長兒劑量，必須考慮新生兒的胎齡和實足年齡所反映的成熟程度，根據藥物特性按日齡計算，才能使劑量不至于不足或過大而影響療效及發生毒性反應。

2.1 給藥途徑與藥物吸收

新生兒除了一般的口服、注射、吸入、外敷等給藥途徑外，尚有哺乳給藥，初生數日的新生兒還可作臍帶血管注射。

2.1.1 胃腸功能對口服藥物吸收的影響 新生兒出生后胃腸道迅速發生顯著的生理改變：①胃生理容量：出生后從第1 d到第10 d新生兒胃的平均生理容量分別為2、4、10、16、19、21、23、24、25、27 mL/kg；1歲小兒為45 mL/kg；成人為60 mL/kg。由于幽門括約肌收縮較強，賁門括約肌收縮較弱，以致胃內容物因哭鬧時易反流入食道引起嘔吐。②腸道：腸道長度新生兒約為身長的8倍，幼兒則為6倍，成人為4～5倍。大、小腸長度之比新生兒為1∶6，成人為1∶4。胃僅表現收縮而很少蠕動，胃排空時間長達6～8 h，因此主要在胃內吸收的藥物，比預計的吸收更完全。小腸主要表現為分節運動，主要在十二指腸中吸收的藥物吸收推遲，出現作用較慢。③胃液酸度：剛出生時，胃液pH>6，24 h內胃液酸度顯著增加，pH降為1，因此在酸性環境中易失活藥物此時不宜口服。隨后胃酸分泌明顯減少，出生后10 d，基本上處于無酸狀態，以后酸度又逐漸增加，到3歲時才達成人水平。因此新生兒口服藥物吸收的量較難預料，胃腸道吸收功能有較大個體差異。

由于新生兒消化道特點，可使有些藥物口服吸收量較成人增加，有些較成人減少，亦有一些與成人相似，還有些藥物吸收不規則。因此，新生兒口服給藥應充分考慮其生理特點和藥物特性。

2.1.2 用藥部位的血流對注射給藥的影響 新生兒平均心率為116～146次/min，心臟搏出量為180～240 mL/（kg·min），比成人多2～3倍。血流速度快于成人，循環一周僅需12秒，成人為22秒。新生兒肌肉或皮下注射后的吸收和成人一樣主要取決于注射部位的血流速度。由于新生兒肌肉組織較少，皮下組織相對量較大，血循環較差，當這些部位的灌注減少時，情況較為復雜，藥物可滯留在肌肉中，吸收變得不規則，難以預料。有時藥物蓄積于局部，當灌注突然改變時，進入循環的藥量可驟增，導致血藥濃度升高而往往引起中毒，這種情況對強心苷、氨基糖苷類抗生素、抗驚厥藥尤為危險。

2.1.3 皮膚或粘膜對吸收的影響 新生兒皮膚、粘膜、肺泡等相對面積（m2/kg）大于成人或年長兒，且粘膜嬌嫩、皮膚角化層薄，故藥物外敷后被動轉運吸收速度較快。某些藥物可以通過粘膜或皮膚給藥，如小兒口服滴劑、口腔膜劑、噴霧劑、通過直腸粘膜吸收的栓劑、微型灌腸劑、通過皮膚吸收的貼敷劑以及經皮給藥制劑等。新生兒粘膜血管豐富，藥物吸收迅速，是一種方便的給藥方法。某些外用藥，如滴鼻劑、滴眼劑等可因透皮吸收較多而引起不良反應，特別是有炎癥或破損時局部用藥過多，可使藥物因吸收過多而引起中毒。

2.1.4 特殊給藥途徑 初生數日內的新生兒，必要時可通過臍帶血管內注射給藥。某些藥物，如紅霉素可濃集于乳汁中，母乳中紅霉素濃度較母親血漿中的濃度高4～5倍，故必要時可通過哺乳給藥。

2.1.5 給藥途徑的選擇 新生兒口服藥物吸收差異很大，患病時口服吸收不可靠。腸粘膜炎癥時，平時不吸收的藥物也可吸收。肌肉注射或皮下注射，有時吸收不恒定，應視具體藥物選擇給藥途徑。靜脈注射給藥，藥物快速進入血液，故新生兒重癥時宜靜脈給藥。一般不用臍血管注射給藥，因臍靜脈給藥有可能引起肝壞死，臍動脈給藥則有可能引起肢體或腎壞死。新生兒服藥（包括中藥）方法，一般一劑可分為多次，在兩次喂奶之間喂服，灌入奶瓶代替平日之喂水，令其吸吮。

2.2 影響藥物分布與轉運的主要因素

藥物作用主要取決于靶器官中游離藥物的濃度及維持時間的長短。藥物的分布及轉運與體液、組織血流量、藥物蛋白結合率、體內脂肪含量、膜通透性等有關。特別是生理性水分布與蛋白結合率對藥物分布容積關系更大，而這些因素新生兒與成人或年長兒有很大差異。

2.2.1 體液 新生兒體液總量，一般約為體重的80%，未成熟兒可達 85%，新生兒細胞外液占體重的45%，約為成人的2倍，因此其間質液所含藥物濃度將被稀釋為成人的1/2。細胞內液占體重的35%，低于其他年齡40%，故細胞內液藥物濃度相對較高，最大時可較成人高25%。早產兒體內脂肪含量低，僅占體重的1%，脂溶性藥物不能充分與其結合，血中游離藥物濃度升高。一般藥物的分布容積（Vd）在新生兒期往往相對較大，藥物排泄亦較慢，血漿t1/2亦較長，因此新生兒用藥間隔時間應適當延長。新生兒脂肪比例小，某些脂溶性藥物分布容積往往相對較小。影響t1/2的因素除了Vd，還有腎功能等，新生兒細胞外液比例高，對影響水鹽代謝和酸堿平衡的藥物較成人敏感。

2.2.2 膜通透性 新生兒膜通透性高，血腦屏障功能低于成人，有些藥物在腦組織和腦脊液中的分布較成人多。例如氨芐西林對腦膜炎的治療較為有利。

2.2.3 藥物與血漿蛋白結合率 藥物與血漿蛋白結合，是影響藥物分布的另一重要因素。藥物與血漿蛋白結合率取決于它們之間的親和力（親和常數）及血漿蛋白的量。白蛋白是結合容量最大的血漿蛋白。一般新生兒低蛋白血癥，血漿蛋白含量較成人或年長兒低，足月兒37.6～37.9 g/L，早產兒35.5 g/L，且與藥物的親和力低，結合能力弱，因此血漿中游離藥物濃度較成人或年長兒高。由于游離型藥物比例較高，有較多藥物透過生物膜進入組織。一般只有游離型藥物才表現藥理作用，盡管新生兒血漿藥物濃度正常或低于正常，仍能導致更強的藥理作用，甚至出現中毒，特別是一些蛋白結合率較高的藥物。因此新生兒千克體重劑量應較年長兒或成人小一些。

2.2.4 其他因素的影響 新生兒易出現血清膽紅素生理性升高，一般在出生后2～4 d出現，稱為生理性黃疸。也較易出現較高濃度的游離脂肪酸，且血pH稍低，它們也可置換與白蛋白結合的藥物，使游離藥物濃度明顯增高，導致藥理作用增強，甚至出現毒性。有些藥物可與血清膽紅素競爭白蛋白結合部位，將膽紅素置換出來成為游離膽紅素。新生兒血腦屏障功能不成熟，大量膽紅素易進入腦組織引起核黃疸。例如磺胺類抗菌藥物用于預防早產兒膿毒癥時，可出現核黃疸。

2.3 肝臟和酶系統的發育對藥物代謝的影響

藥物代謝最重要的器官是肝臟。部分水溶性藥物在生理酸堿度時，可以原形從尿中排出，但大多數藥物則需要在肝臟通過藥物代謝酶的作用進行氧化、還原、分解，再進一步與葡萄糖醛酸、乙酰基、硫酸酯、甘氨酸等結合后，失去活性，成為水溶性離子化代謝產物排出體外。藥物代謝總速率取決于肝臟的相對大小和酶系統的活性。

新生兒肝重約占體重的3.6%，成人約2%，新生兒肝重與成人比較相對較大，對藥物代謝有利。但新生兒藥物代謝酶系統發育尚不成熟，某些酶分泌不穩定或完全缺如，特別是新生兒早期。肝微粒體藥酶在催化氧化、還原、水解反應中起重要作用的細胞色素P450、細胞色素C還原酶等，與成人相比，新生兒活性較低，使某些藥物如地西泮、阿米妥、苯巴比妥、茶堿等代謝變慢，t1/2延長。葡萄糖醛酸轉移酶的活性在新生兒很低，特別在新生兒早期含量極低，其活性按單位體重計算只相當于成人的1%～2%，使大部分需和葡萄糖醛酸結合失活的藥物，在新生兒體內代謝減慢，t1/2延長，效應增強。例如氯霉素成人口服后代謝轉化為氯霉素葡萄糖醛酸酯，約90%在24 h內由尿排出，但新生兒的結合與排出量不到50%，加上腎小球（排出游離氯霉素）、腎小管（排出結合型氯霉素）功能均低下，導致血中氯霉素濃度增高，若濃度過高，可引起心血管循環衰竭的“灰嬰綜合征”而死亡。初生幾天內的早產兒如氯霉素劑量超過100 mg/kg，則容易發生此綜合征。膽紅素、類固醇亦需與葡萄糖醛酸結合生成不活化的結合膽紅素排出，新生兒特別是新生兒早期體內較多的膽紅素亦因葡萄糖醛酸轉移酶活性低下而不能與葡萄糖醛酸結合排出，易引起黃疸甚至核黃疸。葡萄糖醛酸轉移酶是結合反應催化酶中最重要的一種，新生兒出生時已有一定的硫酸酯化功能，以代償葡萄糖醛酸轉移酶活性不足而造成的解毒能力低下。新生兒肝臟乙酰化能力較弱，使磺胺類藥物形成乙酰磺胺的作用較差，因而血中游離的與總的磺胺比例較年長兒及成人高。

2.4 腎功能對藥物排泄的影響

腎排泄是藥物排泄的主渠道。新生兒腎臟重量約占體重的1/125，腎小球數目雖與成人相等，但腎小球直徑只有成人的1/2，腎小管長度僅達成人的1/10，腎小管發育差，毛細血管小，且分支少。由于腎發育不成熟，腎功能差，腎有效血流量只為成人的20%～40%，腎小球濾過率足月兒為5～7 mL/min，早產兒為3～5 mL/min，遠低于年長嬰兒、兒童和成人。新生兒腎小管排泌功能特低，僅為成人的20%～30%，新生兒腎清除率也遠低于成人，因此主要由腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等和由腎小管排泌的藥物如青霉素等的消除顯著延長。例如氯霉素的t1/2新生兒為25 h，而成人為4 h，其清除率僅占成人的30%～40%。早產兒對青霉素類的清除，按體表面積計算僅為2歲小兒的17%。總清除率直接依賴于腎功能的地高辛，當腎小球濾過率降低時可致地高辛蓄積。一些以腎排泄為主要消除渠道的藥物由于在新生兒清除率降低，t1/2延長，血藥濃度較高，使藥物有效作用時間延長而可能引起蓄積中毒。這類藥物包括氨基糖苷類、林可霉素、SD、SMZ、TMP、異煙肼、地高辛、毒毛花苷K等。

2.5 對藥物反應的影響

不少藥物的毒性反應對新生兒較成人明顯，例如過量水楊酸鹽可引起代謝性酸中毒，而成人很少見到；對嗎啡耐受性差，較易出現呼吸抑制；對洋地黃耐受性也較低。

2.6 新生兒期應用某些藥物時可能產生的不良反應

2.6.1 高膽紅素血癥 新生兒膽紅素與白蛋白結合不牢固，某些藥物可奪取白蛋白，使游離膽紅素增高，在血清總膽紅素水平不太高的情況下極易發生高膽紅素血癥甚至核黃疸。競爭力最強的有新生霉素、吲哚美辛、水溶性維生素Ｋ、西地蘭、地西泮等；較強的有磺胺類藥物、水楊酸鹽、苯甲酸鈉咖啡因等；較弱的有紅霉素、卡那霉素、氯丙嗪、腎上腺素等。這些藥在新生兒有黃疸時應慎用甚至禁用。

2.6.2 高鐵血紅蛋白血癥 新生兒高鐵血紅蛋白還原酶活性低，某些有氧化作用的藥物可能引起新生兒高鐵血紅蛋白血癥。例如磺胺類、氯丙嗪類、對氨基水楊酸鹽、非那西丁及其他硝基化合物等。

2.6.3 溶血 先天性6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的新生兒，可在某些藥物作用下引起溶血。這類藥包括水溶性維生素Ｋ、抗瘧藥、磺胺類、呋喃類、對氨基水楊酸、阿司匹林、非那西丁、氯霉素、新生霉素等。

2.6.4 其他可能對新生兒產生不良反應的藥物 氫氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，可影響新生兒呼吸暫停的恢復，并能使游離膽紅素增加，還具有光敏作用，故新生兒應禁用。有的外用藥如新霉素軟膏、紅汞、硼酸、乙醇等可通過皮膚吸收，1%阿托品滴眼液等可通過粘膜吸收而引起新生兒中毒。

3 嬰幼兒生理與用藥特點

嬰幼兒期包括從出生1個月至3歲兒童。此期兒童體格發育顯著加快，各器官功能漸趨完善。體重除了初生數日呈生理性下降外，頭3個月以平均每周200～250 g 即每月800～1 000 g的速率增加，3～4個月約為初生的2倍，以后漸慢，3～6個月平均每月增重500 g，6～12個月平均每月增重250 g，1周歲體重約為初生的3倍，2周歲約為4倍。這一時期生長迅速，要密切注意有些藥物可通過不同機制影響兒童發育，如四環素類藥物、類固醇、某些含激素的制劑等，還須警惕某些中樞抑制性藥物對智力的損害。嬰幼兒對藥物的毒性反應或過敏反應可以是明顯的或不明顯的，特別是中樞神經系統的毒性，一旦神經受損，終身殘疾。使用這類藥品，要嚴格掌握指征，必要時應進行血藥濃度監測。

這一時期是主要的哺乳期，要注意藥物通過乳汁進入嬰兒體內的后果，母親用藥或吸咽，可使藥物濃集在乳汁中。

3.1 藥物吸收

嬰幼兒對藥物的吸收與成人也不盡相同。口服藥物的吸收與胃腸道生理特點有關，嬰幼兒胃內酸度仍低于成人，3歲左右才達成人胃液pH；胃容積1歲時達40 mL/kg左右，但仍小于成人；6～8個月胃腸開始蠕動，胃排空時間較新生兒縮短，在十二指腸吸收的藥物吸收時間快于新生兒，但仍比年長兒和成人慢。對危重病兒，為及時達到有效血藥濃度，宜用注射方法給藥。嬰幼兒期還易發生消化功能紊亂，要注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉等的區別。

3.2 藥物分布

兒童的體液總量從新生兒的80%，到1歲時降到70%，仍高于成人的55%～60%。細胞外液從新生兒的45%，到6個月時為42%，1歲時為35%，均高于成人的20%，水溶性藥物在細胞外液濃度被稀釋。新生兒脂肪含量隨年齡增長而有所增加，幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒期大。嬰幼兒體液調節功能較差，細胞外液比重又大，其水和電解質代謝易受疾病及外界因素影響，要注意脫水時藥物分布和血藥濃度的變化。嬰幼兒血腦屏障功能較差，某些藥物可進入腦脊液。

3.3 藥物代謝

嬰幼兒期藥物代謝的主要酶系肝粒體酶、葡萄糖醛酸轉移酶的活性已成熟。特別是使藥物和葡萄糖醛酸結合的酶的活性，在胎兒期缺如，新生兒期日趨完善，而到嬰幼兒期已達成人水平。嬰幼兒期肝臟的相對重量較大，新生兒期為3.6%，6個月為3.9%，1歲時達到4%，約為成人的2倍，因此，幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒，亦高于成人，使很多以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物t1/2短于成人。

3.4 藥物消除

嬰幼兒期腎小球濾過率和腎血流量迅速增加，6～12個月可達成人水平，腎小管排泌能力在7個月～1歲也接近成人水平。腎臟在全身的比例，嬰幼兒期為0.7%，1～2 歲0.74%，略高于成人的0.42%。由于嬰幼兒藥物肝臟代謝速率與腎排泄快，一些以肝臟代謝為主要消除渠道的藥物總消除速率也較成人快，使不少藥物t1/2短于新生兒，如茶堿新生兒t1/2為13～26 h，幼兒為4.6 h，成人為5～10 h。

3.5 藥物與哺乳

母乳是新生兒的理想食物，大多數藥物均能從母親血漿轉移到乳汁中。雖然母乳中藥物濃度不高，但新生兒肝、腎功能相對不健全，有可能發生藥物蓄積，且新生兒血漿中蛋白濃度較低，沒有足夠的血漿蛋白與藥物結合，游離藥物濃度相對較高，因此給哺乳母親用藥前，必須考慮藥物對嬰兒安全的影響。一般講可以直接給嬰兒應用的藥物也可以給母親應用；給母親應用的藥物嬰兒通常不用，否則需查找此藥在乳汁和嬰兒血中濃度的資料作為用藥依據。如缺乏資料，母親用藥期間最好考慮暫時人工喂養，否則需密切觀察嬰兒有無中毒癥狀。在母親有效治療的同時，為了減少對嬰兒的危險，可考慮采取如下措施：①避免在血藥濃度高峰期間喂乳；②用單劑療法代替多劑療法；③選用短效藥物或其他較安全藥物，例如母親泌尿道感染時不用磺胺而改用氨芐青霉素代替等。

4 兒童生理特點和用藥關系

兒童期包括3～12歲兒童，這一期的生理特點是生長發育較前緩慢，10歲前體重每年平均增長約2 kg。兒童期的末期，由于內分泌的改變使生長發育特別快，第二性征開始出現，進入青春發育早期，開始向成人期過渡。這一時期，可以說服患兒主動服藥，對一般病癥能用口服藥達到治療目的就盡量避免注射給藥，以減輕患兒的痛苦與家長的負擔。注意取量的準確性和防止藥物誤入氣管或誤用藥品等意外事件的發生。

兒童期新陳代謝旺盛，代謝產物排泄快，但對水、電解質調節能力差，易受外界或疾病影響引起平衡失調，如利尿劑可能引起低鈉、低鉀現象，低氧血癥、酸中毒時可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應，發生室性心動過速。特別要注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養吸收等，長期用藥是否影響生長發育，例如長期使用某些含激素的藥物對生長發育產生的影響。這一時期容易產生各種意外中毒，必須注意用藥安全。特別按體重計算的劑量，對年長兒有時劑量可能偏大，故一般在考慮年長兒藥物劑量時可選用在有效劑量范圍內偏小一些，并其總劑量不應超過成人劑量。

兒童生理在各生長發育階段變化顯著，應用任何藥物，都必須考慮到這些變化。

5 青春發育期兒童生理與用藥特點

兒童進入青春期后，由于內分泌的改變，生長發育特別快，第二性征開始出現，各組織器官逐漸趨于成人。目前由于我國的傳統習慣和醫療條件，該期的兒童患病不再納入兒童專科治療。

6 兒科臨床用藥應注意的問題

6.1 嚴格掌握適應癥

由于兒童正處于生長發育階段，身體各方面比較嬌嫩，組織器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵襲的能力極弱。因此選擇藥物時應充分了解患兒的生理和病理情況，嚴格掌握適應癥，精心挑選療效確切、安全、不良反應小、服用方便、價格低廉的藥物。特別要注意對中樞神經系統、肝、腎功能有損害的藥物，盡可能少用或不用。選用抗菌藥物時，原則上應根據病原菌種類及細菌藥敏試驗的結果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗結果前，可根據患兒的臨床癥狀、感染部位、發病場所、發病季節、原發病灶、基礎疾病等認真推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌的耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，待獲得細菌藥物敏感試驗結果后，應立即給予調整。

6.2 根據兒童生理特點，選擇適當給藥途徑

給藥途徑不僅影響藥物的吸收，也關系到藥物的分布和藥物發揮作用的快慢、強弱及作用持續時間。應根據兒童各生長發育階段的生理特點，慎重選擇適當的給藥途徑。

常用給藥途徑可分消化道給藥和非消化道給藥兩大類。

6.2.1 消化道給藥 （1）口服給藥：口服給藥是最方便、最經濟、最安全的給藥方法，除了作用于胃腸道局部的藥物外，都要經消化道粘膜吸收以產生預期的藥理作用。口服給藥的吸收可受許多因素的影響，不易溶解及吸收慢的藥物可能吸收不規則、不完全；刺激性的藥物可引起惡心、嘔吐；易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥；食物等胃腸道內容物的量和性質可影響藥物吸收；此外還受pH與肝首過作用的影響。由于影響口服吸收的因素較多，劑量不如注射劑準確，特別是吞咽能力差的嬰幼兒，口服給藥受到一定限制。（2）口腔給藥：口腔粘膜上皮為多層扁平上皮細胞，僅舌表面及口唇部有角化現象，粘膜由脂質構成，能允許脂溶性藥物通過。口腔粘膜分布有許多血管，口腔吸收藥物通過頸內靜脈到達心臟，不存在首過作用。口腔給藥有舌下給藥與頰粘膜給藥。對于易在胃酸中滅活或存在首過作用而不適宜口服的藥物可考慮口腔給藥，如用于哮喘的異丙腎上腺素、治療心絞痛的硝酸甘油等。（3）直腸給藥：直腸在大腸下部，適用劑型為栓劑與部分灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后，不經過肝臟直接進入體循環，從而可保證那些易在肝臟代謝的藥物的有效性。脂溶性的藥物在直腸易于吸收，即分子型比離子型容易吸收。

6.2.2 非消化道給藥 （1）靜脈注射：藥物直接進入體循環，不存在吸收問題，且可準確調節劑量，還可用于注射大容量及有刺激性的藥物，尤其適用于急救，但較易發生不良反應。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射。（2）動脈注射：藥物可直接到達作用部位，適用于某些腫瘤化療藥物，但操作復雜，不常使用。（3） 肌肉注射：水溶性藥物很快吸收，其吸收與局部血流量有關，可注射中等容量藥物，但不宜注射礦物油劑。（4）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混懸液。不宜用于大容量藥液，其吸收亦與局部血流量有關。（5）椎管內注射：藥液直接進入腦脊腔，不易透過血腦屏障的藥物可由此途徑給藥，也用于某些局部麻醉藥，操作也較復雜。（6）呼吸道給藥：經肺泡毛細血管吸收，吸收面積大、速度快，主要用于某些麻醉藥與哮喘治療藥。如為固體藥物，其吸收與顆粒粒徑關系較大。（7）透皮給藥：藥物經皮吸收與藥物分子量大小以及脂溶性等有關。透皮吸收比較安全、方便、病人痛苦少，但這種制劑工藝較復雜。目前已上市者不太多，但發展迅速。

6.3 根據兒童的個體差異，嚴格掌握用藥劑量

兒科用藥劑量的計算，歷來是兒科醫務人員十分關注的問題。用藥后總希望病人體內的血藥濃度盡快達到并保持在治療濃度范圍之內，為此需要根據藥物代謝動力學參數，結合病人具體情況制定給藥方案。積極開展血藥濃度監測，根據測得的血藥濃度設計和調整給藥方案，是最有效的科學用藥方式，但目前在我國一般醫院普遍開展血藥濃度監測還受到一定的條件限制，故主要還是以經驗用藥為主。由于兒童機體發育不夠成熟，其藥動學、藥效學、藥物感應性與成人相比都有它的特殊性，個體差異大，許多藥物兒童劑量的計算，需視藥物的性質而定。

常用藥物劑量計算方法種類很多，可根據藥物的特性選用。

6.3.1 根據兒童體重計算用藥劑量 許多兒科常用藥物的兒童與新生兒公斤體重劑量是已知的，對這類藥物劑量的計算，比較簡單，以公斤體重劑量乘以體重公斤數即可。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。兒童用量=兒童劑量×體重。

（1）體重的估算：進行實際稱量，結果準確，故為臨床所常用。但對大多數門診病兒，特別在冬季脫衣不便，實施稱量有一定的困難，可根據年齡，對體重進行估算，視兒童營養狀況適當增減。1歲以下兒童：

1～6月各月兒童體重（g）=3000 g（出生時體重）+月齡×600 g

7～12月各月兒童體重（g）=3000 g（出生時體重）+月齡×500 g

1歲以上兒童：兒童體重（kg）=年齡×2+8

（2）公斤體重劑量的選擇：有些藥物用途或給藥途徑不同，公斤體重劑量可能不同，需根據用藥目的、給藥途徑選擇相應的公斤體重劑量。有些藥物，公斤體重劑量可在一定范圍內進行選擇，一般情況可選擇中間平均值計算所需劑量。計算結果不一定是整數，為了方便用藥需根據該藥物制劑規格，稍加調整。年長兒，特別是學齡兒童，算出的劑量往往稍微偏高，可采用公斤體重劑量偏下或下限值。有時算得的劑量可能比成人劑量還大，實際給藥時不得超過成人劑量。幼兒按公斤體重劑量計算所得結果，往往稍為偏低，可采用公斤體重劑量偏上或上限值計算。此外還需結合臨床經驗或病情適當增減，例如營養不良，對藥物敏感性增加，應酌情減量，Ⅰ度營養不良者減15%～25%， Ⅱ度營養不良減25%～40%。有些藥物，其公斤體重劑量在不同的文獻有一定出入，可能是由于研究方法不同或個體差異所致，可進行比較研究后選用，一般情況可以近期國內權威性的文獻為準，必要時可測血藥濃度后選擇。

6.3.2 根據成人劑量折算 新藥或其他缺乏兒童或新生兒公斤體重劑量資料的藥物，可根據成人劑量按體重比例折算方法計算兒童劑量，但方法比較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。計算結果對幼兒往往偏小，應用時宜結合具體情況適當調整。兒童用量=成人用量×兒童體重/100。

6.3.3 按體表面積折算劑量 按體表面積折算，更能反映全身體液和細胞外液之間的關系，是一種較為合理的計算方法，可適用于各年齡段包括新生兒及成人的整個階段。

按體重折算劑量與按體表面積折算劑量，存在一定差異。一般認為體表面積法計算兒童劑量比較合理，但計算起來比較麻煩，其前提是需要準確的兒童體重與身高數值。實際工作中，對每一病人特別是門診病人測量體重與身高較難做到，只能根據年齡估算，所以按體表面積計算劑量，不大方便，故臨床上目前仍然較普遍采用按千克體重劑量計算劑量。

6.3.4 利用小兒藥物動力學參數計算劑量 近年來，隨著臨床兒科藥學特別是兒童藥代動力學研究的進展和兒童血藥濃度測定的開展，利用兒童藥代動力學研究得到的參數來設計臨床給藥方案，計算用藥劑量，并根據血藥濃度測定結果進行調整，使患兒體內藥物濃度盡量達到有效治療范圍而又不引起毒性反應的水平上，并在此濃度范圍內維持一定的時間，結果令人滿意，使經驗用藥提高到科學用藥的水平上。血藥濃度測定普遍開展目前尚有一定難度。有些藥物具有可測的治療作用指標，如血壓或心率變化等，可通過這些指標的變化來計算或調整劑量，不一定需要測定血藥濃度；還有一些藥物的作用與血藥濃度關系不密切或系局部用藥，也沒有必要測定血藥濃度。藥物劑量與血藥濃度及藥物效應之間的關系還可受到藥物的生物利用度、個體差異等因素的影響，情況較復雜。用藥時如能運用藥物動力學研究成果和參數，例如有效藥物治療濃度范圍、半衰期等計算用藥劑量，估算用藥后某一時刻體內所剩藥量或體內藥物濃度，即使比較粗糙，亦有助于科學用藥。

6.3.5 其他 有些藥物劑量適應幅度較大，如復方甘草合劑、驅蛔靈、硫酸鎂等可按年齡遞增。有些藥物，如消化藥、蓖麻油等僅分嬰兒與兒童劑量，有些藥物的劑量對整個兒童期都一樣，如甲苯咪唑、大蒜素等，甚至和成人一樣。有的藥物應用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林。有的根據病情，劑量有所不同，如腎功能受損時，應根據受損程度減少劑量。所以，計算藥物劑量時應根據具體情況進行分析，根據小兒生理特點、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結合臨床經驗，酌情應用，不可機械地千篇一律。

6.4 根據兒童和藥物特點，注意給藥方法

6.4.1 根據兒童生理特點，注意給藥方法 給兒童用藥，應因勢利導。根據兒童年齡不同階段生理特點和自主能力不同，采取適當的給藥方法。特別是口服藥，新生兒、嬰幼兒吞咽能力較差，吞服片劑有一定困難，且大多不愿服藥，稍有不慎還可誤入氣管。因此新生兒和嬰兒最好給予滴劑，幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑，學齡兒童可給予片劑、膠囊等，并注意色、香、味，以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等情況。喂藥時還要耐心、仔細，防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準。同時口服給藥要防止嘔吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。

6.4.2 根據藥物特點，注意給藥方法 （1）給藥時間：特別是口服藥，很多藥物的吸收可受兒童生理變化和食物影響，因此根據藥物的特點，制訂給藥時間非常重要，例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等，甚至與用餐間隔多少時間、睡前多少時間都應明確告知患兒家長和護理人員。（2）給藥次數：藥物都有各自的半衰期，應該根據藥物的半衰期，制訂給藥次數，必要的話還應明確告知兩次用藥的間隔時間。（3）給藥濃度和速度：由于各種藥物的物理性質和藥理作用等不同，注射用藥時必須注意給藥的濃度和速度，應嚴格按藥物要求配置適當的濃度和給予適當的注射速度。（4）給藥方法：現在有很多藥物為了方便患者服用，減少服用次數，制成了緩釋片，而且不少緩釋片是不能分割或磨碎使用的，特別是兒童應用時應注意。（5）藥物相互作用：藥物不是用得越多越好。有許多藥物之間是有相互作用的，由于相互作用可能出現作用增強而導致藥物中毒，也可能出現作用減弱而導致治療效果減輕或無效，有的也可導致注射液出現渾濁、變色等。藥物品種用得越多，出現相互作用的幾率越大，必須引起注意。

6.5 嚴密觀察兒童用藥反應，防止藥物不良事件發生

兒童應激能力較差，對藥物較敏感，極易發生藥物不良事件，在用藥期間應密切觀察患兒用藥后的變化，以免由于藥物不良反應造成嚴重后果。