據(jù)估計全球已有5 000萬人受耐藥結核分支桿菌感染。當今世界約有2/3的結核病人處于發(fā)生耐多藥的危險之中。美國疾病控制中心（CDC）1990～1992年報告了12起耐多藥結核?。∕DR-TB）暴發(fā)流行，其他國家如英國和泰國也相繼發(fā)生了MDR-TB暴發(fā)流行。高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴散，正日益成為全球結核病控制中的一個重大問題。對于耐藥情況的動態(tài)監(jiān)測就成為評價國家結核病控制規(guī)劃（NTP）的重要對策之一。為此，1994年世界衛(wèi)生組織和國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會（WHO/IUATLD）制定了全球結核病耐藥監(jiān)測指南（1996年作了修訂），確定了統(tǒng)一抽樣、選例、藥敏試驗及統(tǒng)計分析方法，WHO的結核病耐藥監(jiān)測工作組在全球范圍內開展結核病耐藥監(jiān)測［1］。90年代，我國以省為單位，已有幾個省加入了WHO結核病耐藥監(jiān)測項目。

一、有關耐藥的基本概念

1．對抗結核藥物的耐藥性：指原來對抗結核藥物敏感的結核分支桿菌變得不敏感或產生了耐受性。對抗結核藥物的耐藥性又可分為原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥與初始耐藥。

2．原發(fā)性耐藥：指那些患結核病而從未被治療過的病人，或曾經接受抗結核治療而少于1個月的病人，他們帶有對一種或多種抗結核藥物耐藥的結核分支桿菌。

3．獲得性耐藥：指結核病人開始接受抗結核藥物治療后，在治療中（經抗結核治療1個月以上）結核分支桿菌對一種或多種藥物產生耐藥性。

4．初始耐藥：結核病人中不能肯定以往從未用過抗結核化療藥物者，他們帶有對抗結核藥物耐藥性結核分支桿菌。

5．MDR-TB：指痰結核分支桿菌陽性病人，對異煙肼（H）、利福平（R）二藥以及其他抗結核藥物產生耐藥性。

二、抽樣調查

1．耐藥監(jiān)測的對象：監(jiān)測地區(qū)某一期間內所有新登記涂陽肺結核病人，均應列為耐藥監(jiān)測對象。在實施監(jiān)測抽樣調查時，抽樣調查對象主要包含無化療史的涂陽病人，其次為有化療史的涂陽病人。

2．樣本與抽樣方法：在結核病發(fā)病率低、人口少的國家或地區(qū)，由于新發(fā)病例少，監(jiān)測點上（診斷中心）某一期間所有符合條件的新登記涂陽病人，均可列為耐藥性檢查的受檢對象。我國人口眾多，結核病發(fā)病率高。以省為耐藥監(jiān)測的單獨區(qū)域，應采用WHO所推薦的整群隨機抽樣方法。對新登記涂（培）陽病人（以及一定比例有化療史的涂陽病人）進行耐藥性抽樣調查，通常全省可隨機抽取30個縣（市）為監(jiān)測點（具有診斷中心），以這一群體樣本量所得耐藥結果，代表本省的總體結果（耐藥流行率等數(shù)值）。

WHO全球耐藥監(jiān)測工作組擬定，一定期間每個監(jiān)測點耐藥檢查入選病例數(shù)累計約30名左右。如何確定應受檢者的個體樣本含量、抽樣間距、入選病例的抽樣方法等，參見結核病藥物耐藥性監(jiān)測方針及其附表［2］。

三、實驗室技術要點

1．涂片：對監(jiān)測點上全部就診病人進行痰涂片抗酸染色鏡檢，對于符合監(jiān)測條件的應受檢涂陽病人，收取另外兩份痰標本（夜間痰和即時痰）作菌種鑒定和藥物敏感性試驗。

2．培養(yǎng)：在省參比試驗室處理之前，標本保存于4℃冰箱中，要盡快再進行檢查。標本要再次抗污染和勻化。加入等量4%的氫氧化鈉，處理液經中和后，以2000～3 000 r/min離心20 min，再將沉淀物接種到培養(yǎng)基上。與氫氧化鈉接觸的總時間應在20 min以內。已被濃縮的標本應做抗酸染色鏡檢。將沉淀物接種在兩試管的Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基上和一個加有丙酮酸鈉的雞蛋培養(yǎng)基上。后者最適宜于牛分支桿菌的生長。置于暖箱中37℃培養(yǎng)。接種48 h后作首次觀察，以后每周觀察1次，或至少在21、28、42和63 h各觀察1次。對每一個分離出來的菌株都要進行形態(tài)學和色素檢查，必須記錄菌落出現(xiàn)的日期。如果直至第63天（第9周）仍無菌落生長或發(fā)生污染，此培養(yǎng)基即被丟棄（所有培養(yǎng)陽性的菌株均應保存?zhèn)溆茫?/p>

3．菌種鑒定：要進行對分支桿菌復合群的鑒定，可通過分離菌株對ρ-硝基-α-乙酰氨基-β-羥基苯丙酮（NA P）或對硝基苯甲酸（PNB）的敏感度或標準的DNA探針試驗。結核分支桿菌可通過菌落形態(tài)、煙酸試驗和硝酸還原試驗來確定。如果確認分離菌株煙酸試驗和硝酸還原試驗陰性，則進一步試驗以確認是否存在牛分支桿菌。對其他分支桿菌菌種，在本調查中無須再進行別的試驗。

4．藥物敏感性試驗：每一病人只用一株分離菌株作藥敏試驗即可?，F(xiàn)在國際通用的藥敏試驗方法是比例法，采用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基。當然也可用絕對濃度法。檢查實驗菌株對H、R、鏈霉素(S)和乙胺丁醇(E)的耐藥性。耐藥性用在臨界藥物濃度時的生長菌落的百分數(shù)來表示。用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基時的臨界藥物濃度：異煙肼：0.2μg/ml、利福平40 μg/ml、鏈霉素4 μg/ml、乙胺丁醇2 μg/ml。結果的判定按常用耐藥性標準，即所有藥物均為1%。

5．耐藥標準：比例法：含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對照管不含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)，＞1%為耐藥。H、R、E、S四藥用同一標準。絕對濃度法：含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)≥20為耐藥。

四、耐藥監(jiān)測項目的實施

WHO耐藥性監(jiān)測項目實施分為2個步驟，首先在不同國家或地區(qū)按照標準方法抽樣和選例，以獲得有代表性的樣本。之后，在當?shù)貐⒈葘嶒炇矣脴藴驶瘜嶒灧椒?，進行結核分支桿菌的細菌學檢查，主要是藥物敏感性試驗。每個國家或地區(qū)開展耐藥監(jiān)測項目之前，必須先由WHO耐藥監(jiān)測指導小組考察，認為條件具備后，指導小組負責統(tǒng)一抽樣。由相應的跨國參比實驗室對該國或地區(qū)的細菌實驗室進行藥敏試驗的質量控制。

目前我國是以省為單位加入WHO結核病耐藥監(jiān)測項目。1995～1998年，河南、山東、浙江、廣東、遼寧、湖北等省先后加入了該項目。加入該項目的省，建立省耐藥監(jiān)測領導組與技術指導組，制訂實施方案。省參比實驗室受WHO監(jiān)測指導小組直接領導，并接受對本參比實驗室業(yè)務人員、監(jiān)測點（縣、市）的檢驗人員進行培訓。全面工作鋪開前，通常先選擇2個縣進行預試驗，隨后各監(jiān)測縣同步開展工作。痰標本的收集、運送、保存等均須按WHO的指南進行。各監(jiān)測縣的痰標本直接送省結核病防治所參比室，作藥敏試驗等細菌學檢查。

WHO已經根據(jù)Epi-info編制了一個簡單的軟件，供輸入和分析耐藥性調查的數(shù)據(jù)。軟件名稱是結核病耐藥性監(jiān)測(SDRTB)，由WHO提供。

五、評價考核指標

對新登記菌陽病人耐藥試驗總病例數(shù)及不同類別耐藥試驗者（如：初始耐藥率與獲得性耐藥率）作總體與分類統(tǒng)計。以完成耐藥試驗病人數(shù)為基數(shù)，計算各耐藥指標所占百分率。

1．主要統(tǒng)計、評價指標［3］：（1）S、H、R、E任一藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率；（2）耐多藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率；（3）其他抗結核藥不同組合（三藥、四藥）的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率。

2．進行耐藥率評價時，可進一步對不同年齡、性別、地區(qū)病人進行耐藥率考評分析。在實施直接面視下的短程化療（DOTS）管理下考評菌（涂）陽新病例抗結核化療實施性研究的效果等。

3．對本地區(qū)耐藥監(jiān)測作長期、定期考察，以評價耐藥流行率的動態(tài)發(fā)展趨勢。

1，Nunn P， felten M. Surveillance of resistance to anti-tuberculosis drugs in developing countries. Tuberc Lung Dis， 1994， 75:163-167.

2，WHO/IUATLD. Guidelines for surveillance of dug resistance in tuberculosis. Geneva：WHO，1996.216.

3，WHO/IUATLD. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on anti- tuberculosis drugs resistance surveillance. Geneva：WHO，1997.229.