作者：鄧洪， 顧 琳， 趙志新， 張曉紅， 彭曉謀， 高志良

【摘要】 【目的】探討慢性乙型肝炎患者拉米夫定耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的危險因素。【方法】拉米夫定耐藥后導致病情加重的慢性乙型肝炎患者56例納入研究，記錄拉米夫定治療前病程、診斷、拉米夫定療程，檢測并記錄臨床耐藥時的肝功能、乙肝兩對半、HBV DNA定量、YMDD 變異及前C區(qū)變異。按病情加重后的診斷分為肝功能衰竭組和慢性乙型肝炎組進行比較。【結(jié)果】肝功能衰竭組患者年齡(45±13)歲，大于慢性乙型肝炎組(37±13)歲（P < 0.05）；肝功能衰竭組臨床耐藥時HBV DNA載量高于慢性乙型肝炎組[(2.8×108±4.9×108)拷貝/mL vs（3.1×106±2.9×106 ）拷貝/mL；P < 0.05］；肝功能衰竭組出現(xiàn)HBeAg/ Anti-HBe血清學轉(zhuǎn)換（54.6％）高于慢性乙型肝炎組（18.4%，P < 0.05)。年齡和拉米夫定治療前診斷為肝硬化都是耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的獨立危險因素。【結(jié)論】 拉米夫定治療前年齡大、診斷為肝硬化，臨床耐藥時病毒載量高，耐藥后出現(xiàn)HBeAg/ Anti-HBe血清學轉(zhuǎn)換可能是拉米夫定治療耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的危險因素。有肝硬化基礎患者一旦發(fā)生耐藥變異，應及時使用能治療耐藥變異的阿德福韋或恩替卡韋。

【關鍵詞】 慢性乙肝； 拉米夫定； 停藥耐藥； 肝功能衰竭

Abstract: 【Objective】 To investigate the risk factors of liver failure due to lamivudine resistance in the patients with chronic hepatitis B. 【Methods】 Fifty-six cases with acute exacerbation in chronic hepatitis B patients due to lamivudine resistance were investigated. The age and the diagnosis of the disease before lamivudine therapy， the liver function， HBsAg， HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb， HBV DNA load， the rate of YMDD mutation and pre-C mutation were also recorded. All cases were pided into liver function failure group and chronic hepatitis B group when flared， and each factor in the 2 groups was compared. 【Results】 The patients in liver function failure group were elder in age (P < 0.05). The HBV DNA load detected when flared in liver function failure group were higher than those in chronic hepatitis B group [(2.8×108±4.9×108) copies/mL vs (3.1×106±2.9×106 ) conpies/mL，P < 0.05］. The rate of HBeAg seroconversion in liver function group (54.6%) was higher than the rate in chronic hepatitis B group (18.4%，P< 0.05). Analyzed with binary logistic regression， the age and the diagnosis as liver cirrhosis before lamivudine therapy were both the isolated risk factors of liver function failure due to lamivudine resistance.【Conclusions】 Diagnosed as liver cirrhosis and aged before lamivudine therapy， high virus load when flared may be the risk factors of liver function failure due to lamivudine resistance in the patients with chronic hepatitis B. Early use of adefovir dipivoxil or entecavir should be considered in patients with pre-existing cirrhosis when they have resisted to lamivudine.

Key words: chronic hepatitis B; lamivudine; resistance; liver function failure

拉米夫定(lamivudine)是第一個被批準用于治療慢性乙型病毒性肝炎(慢性乙肝)的核苷酸類似物，也是目前治療慢性乙肝的一線藥物。由于能夠強力抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）復制以及副作用少[1]，拉米夫定迅速被各級醫(yī)院廣泛用于治療慢性乙肝。但隨著拉米夫定長期使用，有部分患者出現(xiàn)臨床耐藥，表現(xiàn)為病毒載量的升高和肝功能的惡化，雖然大部分患者能夠最后恢復，但也有報道少數(shù)患者發(fā)展為肝功能衰竭甚至死亡[2]。為制定防治對策，本課題對慢性乙肝患者拉米夫定治療耐藥后導致肝功能衰竭的危險因素進行分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2000年1月至2006年8月因為服用拉米夫定后肝功能惡化而入住本科或門診就診的慢性HBV感染者，診斷按2000年（西安） 全國傳染病與寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎診斷標準[3]。56位患者接受拉米夫定100 mg/d 治療1 年以上，平均療程1年半，并符合臨床耐藥診斷標準 [4]。

1.2 方法

調(diào)查并記錄患者用藥前病程、診斷、拉米夫定療程；檢測并記錄臨床耐藥時的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase， ALT)水平、總膽紅素(total bilirubin， TBil)、白蛋白(albumin， ALB)、凝血酶原時間(prothrombin time， PT)、免疫學指標（HBsAg、Anti-HBs、 HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc）及病毒學指標(HBV DNA 定量)、HBV YMDD 變異及HBV前C區(qū)變異[5]。

1.3 實驗室檢查

用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各型肝炎病毒標志物熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法(美國PE-5700 熒光定量PCR儀，試劑購自中山大學達安基因公司)檢測HBV DNA 定量，用錯配引物PCR法檢測HBV YMDD 變異及前C區(qū)變異[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析。 用Logistic回歸分析判斷獨立危險因素， 計量資料的比較采用方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

服用拉米夫定前診斷為慢性乙肝輕度19例，中度16例，重度8例，乙型肝炎肝硬化13例，全部符合拉米夫定臨床耐藥診斷標準。按病情加重后診斷分為2組，診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎（慢性）乙型（重型）標準12例，為肝功能衰竭組，符合慢性乙型肝炎標準44例（輕度3例、中度16例、重度25例）為慢性乙肝組，2組年齡有顯著性差異（P< 0.05，表1）。

2.2 服藥前是否肝硬化基礎與耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的關系

慢性乙肝組服拉米夫定前有13.6%診斷為肝硬化，肝功能衰竭組服拉米夫定前有58.3% 診斷為肝硬化。兩組間比較有統(tǒng)計學差異(P< 0.01)。

2.3 拉米夫定使用后出現(xiàn)臨床耐藥時的情況

臨床耐藥時慢性乙肝組拉米夫定療程(78±51)周，肝功能衰竭組拉米夫定療程(83±54)周，無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。臨床耐藥時檢測HBV DNA載量，肝功能衰竭組高于慢性乙肝組，有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

2.4 HBeAg/ Anti-HBe血清學轉(zhuǎn)換與拉米夫定耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的關系

拉米夫定治療前HBeAg陽性率和Anti-HBe陽性率，慢性乙肝組和肝功能衰竭組之間無顯著性差異(P >0.05)。臨床耐藥后慢性乙肝組有18.4%（7/38）出現(xiàn)HBeAg/ Anti-HBe血清學轉(zhuǎn)換， 肝功能衰竭組有54.6％（6/11）出現(xiàn)HBeAg/ Anti-HBe血清學轉(zhuǎn)換， 有統(tǒng)計學意義( χ2 ＝ 4.069，P=0.045)。

2.5 拉米夫定臨床耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的危險因素的多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將兩組間有顯著性差異的因素包括年齡、服拉米夫定前是否肝硬化、臨床耐藥時HBV DNA載量、臨床耐藥時HBeAg陽性率等引入多因素logistic回歸模型中，采用Forward法，結(jié)果顯示年齡（Wald=4.74， P＝0.035）和服藥前診斷為肝硬化（Wald=9.32， P＝0.002）都是臨床耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭的獨立危險因素。

3 討 論

抗病毒治療已被公認為慢性乙肝的最主要治療手段[7]，由于拉米夫定具有口服方便、抑制病毒復制作用強、副作用少、價格相對低廉等優(yōu)點，近年來在臨床廣泛使用［６］。隨著臨床的廣泛使用，臨床耐藥和停藥反跳的問題也引起臨床醫(yī)生的重視，國內(nèi)外均有報道少數(shù)患者耐藥后出現(xiàn)肝功能衰竭，但導致肝功能衰竭的危險因素尚不明確[７]。

長期使用拉米夫定會引起聚合酶基因變異有關的耐藥株出現(xiàn)。有研究認為變異株的復制能力不如野生株，故大部分患者耐藥后病毒載量低于治療前的水平[７]。但本研究發(fā)現(xiàn)耐藥后發(fā)展肝功能衰竭患者病毒載量高于慢性乙肝患者，耐藥時病毒載量高的患者較容易發(fā)展為肝功能衰竭是因為更強的細胞免疫反應導致肝細胞免疫損傷還是同時存在病毒直接對肝細胞的損害有待一步深入研究。

LEE等報道[８]乙肝肝硬化患者用拉米夫定治療可獲得病毒學、肝臟生化功能和組織學的改善，這些改善一般發(fā)生在療程的前6個月，但沒有報告長期治療的結(jié)果，尤其是拉米夫定耐藥后的隨訪結(jié)果。本研究Logistic回歸分析年齡和服藥前診斷為肝硬化都是耐藥后發(fā)展為肝功能衰竭的獨立危險因素。張曉紅等[５]調(diào)查發(fā)現(xiàn)服藥前診斷為肝硬化也是拉米夫定停藥反跳發(fā)展為肝功能衰竭的獨立危險因素，雖然拉米夫定耐藥后病情加重和停藥反跳病情加重的原因不同，但機理可能有部分是相似的：拉米夫定耐藥后或停藥反跳后患者體內(nèi)的病毒載量增加導致病情復發(fā)，由于肝硬化及年齡大的患者肝臟儲備功能不足，炎癥壞死使肝功能破壞更趨嚴重，發(fā)生肝功能衰竭的危險性大。

Zhou等[９]在動物模型中研究發(fā)現(xiàn)，在拉米夫定治療過程中，YMDD變異株逐漸取代YMDD野生株伴隨體內(nèi)病毒載量逐漸升高，即先表現(xiàn)為基因型耐藥，然后病毒耐藥，最后表現(xiàn)臨床耐藥。故結(jié)合本研究結(jié)果，臨床上如果能在基因型耐藥階段更換對YMDD耐藥株有效的藥物，如阿德福韋（adefovir dipivoxil）或恩替卡韋（entecavir），可能有助于減少病情加重的發(fā)生，特別對于高齡和治療前有肝硬化基礎的患者，從而避免肝功能衰竭的發(fā)生。

【參考文獻】 LAU D T， KHOKHAR M F， DOO E， et al. Long-term therapy of chronic hepatitis B with lamivudine[J]. Hepatology， 2000， 32(4 Pt 1):828-834. 馬 明，劉新鈺，張新榮，等.YMDD變異后繼續(xù)使用和停用拉米夫定的臨床轉(zhuǎn)歸分析[J]. 中華傳染病雜志，2005，23 (2)：132－134. 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案 [J]. 中華傳染病雜志，2001，19(1)：56－62. 李敏偉，陳 智，邵駿斌，等. 拉米夫定耐藥者HBV P 基因rtL180M 和rtM204V/ I突變分析 [J]. 中華傳染病雜志， 2005，23（3）：176-177. 張曉紅，馬會慧，崇雨田，等. 慢性乙肝患者停用拉米夫定后出現(xiàn)肝功能衰竭的危險因素 [J].中山大學學報: 醫(yī)學科學版，2005，26(3):329-332. 余永湘，鐘遠輝. 拉米夫定治療乙型肝炎病毒感染128例的療效評價［Ｊ］. 熱帶醫(yī)學雜志，2002，2（03）：267-269. YUEN M F，KATO T， MIZOKAMI M， et al. Clinical outcome and virologic profiles of severe hepatitis B exacerbation due to YMDD mutations [J]. J Hepatol， 2003，39(5):850-855. LEE H C， SUH D J. lamivudine therapy for decompensased liver cirrhosis related to hepatitis B virus infection [J]. Intervirology， 2003， 46(6):388-393. ZHOU T， SAPUTELLI J， ALDRICH C E， et al. Emergence of drug-resistant populations of woodchuck hepatitis virus in woodchucks treated with the antiviral nucleoside lamivudine[J]. Antimicrob Agents Chemother， 1999， 43(8):1947-1954.