1 例子

1.1 病例1

男，53歲，工人。是家庭內(nèi)首發(fā)病例。以“咳嗽、咳痰半年”入院。發(fā)熱40℃，乏力、消瘦，偶有盜汗。外院胸片診為“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)我院。有30余年煙酒史。體檢：體溫38℃，脈搏115次/min，血壓145/84mmHg，慢性病容，查體：見可疑肝掌及蜘蛛痣；右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，右側(cè)呼吸運動、語顫均減弱，右側(cè)肩胛下角線第９肋間以下叩呈濁音。胸部B超示右側(cè)胸腔積液（液性暗區(qū)66mm）。血常規(guī)示白細(xì)胞25×109/L，中性粒細(xì)胞0.849， 紅細(xì)胞沉降率（ESR）43mm/1h，胸腔積液呈草黃色、混濁無凝塊， 李凡他試驗陽性。腺苷脫氨酶50u/l，胸片示繼發(fā)型肺結(jié)核 兩肺上中下 兩上空洞，右側(cè)胸膜炎。痰涂片找到霉菌孢子，痰培養(yǎng)出白色念珠菌及非發(fā)酵菌類（不動桿菌）；痰涂片找到抗酸桿菌。入院予抗感染、胸腔閉式引流術(shù)、抗結(jié)核（紅旗制藥廠板式組合藥HREZ）、抗真菌、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。住院期間反復(fù)發(fā)熱，出現(xiàn)藥物性肝炎，因經(jīng)濟困難，自動出院。住院兩次痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌回報：對利福平、鏈霉素、乙胺丁醇高度耐藥、對異煙肼低度耐藥醫(yī)學(xué)。

1.2 病例2

男，18歲，職校學(xué)生。為病例1之子。 以“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月余”入院?？劝尊ぬ导把z痰，午后發(fā)熱（37℃~38℃）、消瘦，食欲減退、輕度厭油膩、嘔吐胃內(nèi)容物，自服中草藥及在社區(qū)診所輸液。外院胸片診為“肺結(jié)核” 而轉(zhuǎn)我院。體檢：體溫37.8℃，脈搏110次/min，血壓130/80mmHg，慢性病容，雙呼吸音粗，血常規(guī)示血紅蛋白98g/L， 紅細(xì)胞沉降率（ESR）47mm/1h，胸片示繼發(fā)型肺結(jié)核兩肺上中下，痰涂片找未到抗酸桿菌。入院予抗感染，異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。病情好轉(zhuǎn)出院。住院痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌回報：對利福平、鏈霉素高度耐藥。

1.3 病例3

女，25歲，舞蹈演員。為病例1之女。 以“咳嗽、咳痰、胸痛10天”入院。咳嗽、干咳為主，伴盜汗、氣喘、左側(cè)胸痛，在外院個體門診所靜脈點滴藥物2天；癥狀反復(fù)并逐漸加重，廈門某醫(yī)院胸片診為“肺結(jié)核、左側(cè)胸腔積液”而轉(zhuǎn)我院。體檢：脈搏96次/min，血壓114/80mmHg，慢性病容。左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，左側(cè)呼吸運動、語顫均減弱，左側(cè)肩胛下角線第肋間以下叩呈濁音。胸部B超示左側(cè)胸腔積液（液性暗區(qū)84mm），心包少量積液。血常規(guī)示血紅蛋白88.7g/L， 紅細(xì)胞沉降率（ESR）55mm/1h，胸腔積液呈草黃色、混濁無凝塊；李凡他試驗陽性；總蛋白45g/L，白細(xì)胞計數(shù)0.90×109/L，淋巴細(xì)胞0.77。胸片示繼發(fā)型肺結(jié)核 右肺 上中下，左側(cè)胸膜炎。痰涂片找未到抗酸桿菌。入院予胸腔閉式引流術(shù)、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。因經(jīng)濟困難，自動出院。胸部B超仍示左側(cè)胸腔及心包少量積液。因服用糖皮質(zhì)激素，體重增加，滿月臉，出院后患者自行控制飲食，只吃零食，不吃主食。因納差、乏力半天急呼120再次送入院。入院前1周逐漸出現(xiàn)雙下肢行走無力，發(fā)熱38.9℃，頭暈、頭痛，雙顳處明顯。體檢：慢性病容，神志清醒，自動體位，查體合作。雙呼吸音粗。生理反射存在，未引出病理反射。入院后出現(xiàn)表情淡漠，反復(fù)高熱，最高體溫39.3℃，頭暈、頭痛加劇， 四肢無力，煩躁、胡言亂語、行為異常，逐漸出現(xiàn)意識障礙，處于昏睡狀態(tài)。頭顱CT檢查未見異常。予降顱壓治療。病情逐漸加重，大小便失禁，昏迷，頸抵抗，雙側(cè)踝陣攣陽性，巴氏征陽性，瞳孔左側(cè)大于右側(cè)。復(fù)查頭顱CT示幕上腦室稍增大、積水。持續(xù)高熱，物理及藥物降溫效果欠佳。呼吸深大，心率170次/min，后口腔涌出大量泡沫痰，呼吸心跳停止，予心肺復(fù)蘇等搶救無效死亡。腦脊液常規(guī)潘氏試驗陽性，葡萄糖2.5mmol/L，氯化物88mmol/L。住院期間痰及胸腔積液、腦脊液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌回報：對利福平、鏈霉素高度耐藥、對乙胺丁醇低度耐藥。 2 討論

肺結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性、消耗性傳染病。在全球廣泛流行，嚴(yán)重危害廣大人民群眾的身體健康，已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病控制形勢十分嚴(yán)峻，特別是流動人口結(jié)核病、耐藥結(jié)核病等對我國結(jié)核病控制帶來極大挑戰(zhàn)[1]。自20世紀(jì)90年代以來全球結(jié)核病疫情回升。在造成疫情升高的諸多因素中，耐藥結(jié)核病是主要原因之一。目前耐藥產(chǎn)生的主要原因有兩方面：一方面是患者的依從性差。由于一部分患者對聯(lián)用、全程的抗結(jié)核藥物冶療的重要性和必要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致在癥狀改善后擅自停藥，藥物不良反應(yīng)而中斷冶療；另一方面是耐藥菌的感染。導(dǎo)致部分患者發(fā)病時就是原發(fā)耐藥結(jié)核病。

本文中患者3人均為初治病人，均對利福平、鏈霉素高度耐藥。與文獻報道的鏈霉素總耐藥率有上升現(xiàn)象；及在目前推行短程化療方案的4種基本抗結(jié)核藥物中，異煙肼、鏈霉素和利福平在總耐藥率、初始耐藥率和獲得性耐藥率中均居前3位相似[2]。有研究表明初始耐藥率比較高，說明對結(jié)核病的傳染源控制不足，特別是對耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播的控制[3]。澳門結(jié)核病防治中心的數(shù)據(jù)顯示[4-5]，高耐藥率難以預(yù)防和控制的主要原因為：（1）缺乏必要的結(jié)核病衛(wèi)生條例管理結(jié)核病患者；（2）由于人口密集（18000人/km2）、居住環(huán)境差、通風(fēng)不足，使得結(jié)核病更易于傳染和擴散。

本文中病例1為耐多藥結(jié)核病人，因考慮經(jīng)濟的原因未能早發(fā)現(xiàn)， 早診斷， 及盡早進行抗結(jié)核冶療;在強化冶療期間， 反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)藥物性肝炎; 患者思想顧慮大，對抗結(jié)核冶療產(chǎn)生抵觸情緒；且出院后病情一度好轉(zhuǎn)，未能堅持規(guī)范、全程的抗結(jié)核冶療，間斷或自購藥物冶療；因而造成嚴(yán)重后果。導(dǎo)致病例2、病例3感染耐藥菌，發(fā)病時就是原發(fā)耐藥結(jié)核病。

但有文獻報道傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法認(rèn)為在同一場所內(nèi)患者之間彼此接觸，兩者之間的感染是相同傳染源的可能性較大；但傳統(tǒng)的流行病學(xué)對傳染源的追蹤與判定以及對結(jié)核病傳播的認(rèn)識存在不足。而結(jié)核分枝桿菌基因分型技術(shù)可以驗證傳統(tǒng)的流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的近期傳播是否感染同一結(jié)核分枝桿菌。將兩者結(jié)合起來建立的分子流行病學(xué)研究方法，可以較為準(zhǔn)確地推斷病例之間的親緣關(guān)系和判定傳染源，從而為控制和預(yù)防結(jié)核病提供依據(jù)[6]。

因此，我國結(jié)核病、尤其耐藥結(jié)核病的控制需加強醫(yī)防合作，齊抓共管。加強結(jié)核病健康教育，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以樂觀向上的精神迎接挑戰(zhàn)。肺結(jié)核密切接觸者，居室要經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。全面覆蓋現(xiàn)代結(jié)核病控制策略即DOTS策略，大幅度提高病人的治愈率，降低耐藥率。減少結(jié)核病對社會經(jīng)濟和公共衛(wèi)生造成的危害。

[1] 沈鑫，沈梅，桂曉虹等.上海市流動人口的結(jié)核病耐藥狀況及相關(guān)因素分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(6):407—410

[2] 張淑華，劉宇利.2001至2005 年澳門地區(qū)耐藥結(jié)核病的流行趨勢分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(6):411—414

[3] 梅建，薛楨， 沈鑫等.原發(fā)性耐藥是耐藥結(jié)核病原因產(chǎn)生的重要原因.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2006，29(1):75—78

[4] 曹國希. 淺析本澳耐藥結(jié)核病的治療管理問題和對策. 澳門醫(yī)療與健康，2001，2(5):31-32

[5] 曹國希. 淺談本澳結(jié)核病近況. .澳門醫(yī)療與健康，2005，6(2):14-15

[6] 武潔，方仁東， 徐鵬等.采用基因分型技術(shù)分析家庭內(nèi)結(jié)核病的傳播.中華結(jié)核和雜志，2008，31(5):390-391