作者：陳立娟，馬根山，馮毅，沈成興，陳忠，章曉國

[關鍵詞]左前降支病變； 藥物涂層支架；裸支架；再狹窄

冠狀動脈左前降支（LAD）供應左室心肌血液的70％以上，關鍵性的近段及開口部的狹窄容易導致前壁心肌梗死（心梗）。開放的前降支對患者生存至關重要。前降支病變的治療從最初的球囊擴張、裸支架的置入，到冠狀動脈旁路移植術（CABG）及近年來的藥物涂層支架（DES）置入經歷了一個不斷發展的過程。有證據表明[12]，介入治療后前降支病變比其他冠脈原始病變更容易導致支架內再狹窄（ISR）及再發心臟事件，更經常地需要行CABG。但這些都是在DES出現前的臨床試驗。DES不僅限制血管彈性回縮及血管壁負性重塑，更主要的是試圖解決支架置入后的內膜增殖問題，其對前降支病變的長期預后尚不清楚。本研究回顧性總結2003年2月~2005年3月94例在本院經冠脈造影確診為LAD病變的患者，置入紫杉醇藥物涂層支架(PES，波士頓公司)或金屬裸支架（BMS）的療效及隨訪結果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本院2003年2月~2005年3月收治的連續LAD單支病變患者94例，均經冠狀動脈造影確診，病變直徑狹窄超過70％，經血管內超聲（IVUS）或定量冠狀動脈造影法(QCA)證實。患者年齡40~82歲，平均（62.5±12.3）歲。其中男性72例；合并高血壓病63例，糖尿病19例，高膽固醇血癥31例，急性心梗11例，不穩定心絞痛62例；既往有心梗病史21例；射血分數 40.2%~67.9%。 隨機分為PES組（29例）和BMS組（65例），兩組間臨床資料無顯著差異。

1.2 方法冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈成形加支架置入術經撓動脈或股動脈實施，按常規方法操作。所有患者術前均簽署知情同意書。術前予拜阿司匹林300 mg及負荷量氯吡格雷300 mg。18例患者在IVUS的指導下置入支架，11例急性心梗患者急診行經皮冠狀動脈介入治療時使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，術中沒有使用主動脈球囊反搏術。支架置入后冠狀動脈被充分擴張，術后管腔殘余狹窄＜20％（IVUS或QCA法證實），TIMI 3級血流，無急性心梗、死亡或需急診行CABG者視為支架置入成功。術后PES組建議氯吡格雷75 mg使用12個月以上，BMS組建議氯吡格雷75 mg使用3個月以上，均終生服用阿司匹林。所有患者術后均服用他汀類調脂藥物。

1.3 隨訪所有患者均要求6個月時造影復查，每兩周門診隨訪，有臨床癥狀隨時就診。未按要求復診者電話隨訪。隨訪指標主要包括：（1）心絞痛復發，指術后心絞痛消失者重新出現或術后心絞痛顯著減輕者又恢復至術前水平；（2）主要心臟不良事件（MACE），指由心臟原因導致的死亡、非致命性急性心梗和靶病變血管重建術（包括重復介入治療或CABG）；（3）冠狀動脈造影再狹窄，指隨訪時冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50％；（4）支架內血栓形成情況，包括造影證實的血栓、臨床證實的可能的支架血栓（“可能血栓”指術后30 d內發生的心源性猝死，急性心梗患者沒有經重復造影證實是否由靶病變造成）。

1.4 統計學處理數據以x-±s表示。計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ２檢驗，P<0.05為有統計學意義。全部統計分析使用SPSS 11.5軟件包完成。

2 結果

PES組和BMS組LAD單支病變均以近端病變為主。PES組中，彌漫性病變11例（37.9％），近段病變15例（51.7％），中段病變3例（10.3％），置入支架平均直徑(2.97±0.53)mm ，支架平均長度(26.9±14.1)mm。BMS組彌漫性病變19例（29.2％），近段病變37例（56.9％），中段病變9例（13.8％），置入支架平均直徑(3.05±0.86)mm，支架平均長度(20.8±11.5)mm。PES組術后無心源性猝死及急性心梗發生，5例（17.2%）心絞痛復發，術后6個月時所有患者均接受造影復查，2例（6.9％）發生ISR（發生在彌漫性病變1例，近端病變1例）；ISR病變局限于支架近端，予切割球囊及再次置入支架治療。BMS組1例(1.5%)1個月內因急性前壁心梗死亡，21例（32.3%）心絞痛復發，術后6個月時造影復查21例（32.3％）發生ISR（發生在彌漫性病變8例，近端病變13例）；ISR患者中2例因病變彌漫行CABG，余行切割球囊及再次置入支架治療；3例為右冠狀動脈狹窄。兩組ISR情況見表1。表1 支架植入后ISR情況例注：括號內為所占百分比

3 討論

LAD單支病變置入BMS的靶病變血管重建率高達20％~30％，因而多數學者主張選擇乳內動脈搭橋，然而DES置入用于LAD單支病變效果與乳內動脈搭橋相當[35]。術后6個月的隨訪表明，DES置入與CABG相比，術后猝死、心梗及靶病變血運重建率相似。1年的隨訪研究表明，PES置入治療LAD單支病變，靶血管重建發生率（8.4％）及MACE發生率（13.5％）與CABG治療相似。但支架置入術手術創傷小，患者平均住院日較短，費用低。對于前降支近端病變，PES置入術能夠取得與CABG同樣的效果。研究[67]證實，使用緩慢釋放的PES安全有效。隨訪表明，PES置入術治療LAD單支原始病變與置入BMS相比，心源性猝死及心梗發生率相似（均較低），但顯著降低了再發臨床事件和造影再狹窄率；而且置入PES者發生再狹窄更多地表現為局限性的短病變，處理以重復冠脈介入治療即可，顯著降低了CABG率。目前研究[810]證實，與置入BMS相比，置入PES顯著增加了所有3支血管的無事件生存率。無論是對前降支還是非前降支病變患者，PES置入是再狹窄及靶病變者血運重建的獨立決定因素。DES置入減少了與再狹窄相關的臨床事件。PES置入后支架內血栓形成的發生情況得到了廣泛的關注。支架內血栓包括造影證實及可能的血栓事件。Andrew 等 [1116] 研究認為，在非選擇性、復雜病變置入DES的人群中，經造影證實的支架內血栓形成的發生率與置入裸支架相似，約為1.0%，若將非造影證實的疑似血栓形成者納入統計，血栓形成的發生率為1.5%，和先前關于裸支架的報道一致。血栓的發生與支架類型無明顯關系，與多重危險因素相關。研究證實，殘余夾層、長支架、多個支架、較小的最終腔徑是血栓形成的危險因素。血栓形成還與手術技巧有關，最佳的支架置入包括血管內超聲引導、支架后擴張、分叉病變支架置入后對吻球囊后擴張、支架置入后仔細檢測有無殘余夾層，能大大減少血栓的發生率。血栓的發生與抗血小板藥物的使用也有很大關系。本研究結果與文獻報道[1718]一致，29例置入 PES患者中無一例死亡，無非Q波性心梗發生，6個月造影復查2例（6.9％）發生支架內再狹窄。BMS組1例急性前壁心梗患者術后24 h內死亡（1.5％），2例發生非Q波性心梗（3.07％），6個月造影復查21例（32.3％）發生ISR。兩組患者中均未見血栓形成。現已公認，彌漫病變、前降支近端病變、小血管病變是增加再狹窄的危險因素。本組ISR血管多半都屬于這類病變，PES置入對這類患者也取得了良好的效果。本研究證實，置入PES與BMS相比安全有效，能顯著提高前降支病變患者的無事件生存率。不過，本研究病例數尚少，與大型多中心臨床試驗相比缺乏足夠的統計說服力，有待積累病例進行進一步觀察。

[參考文獻]

[1]ROXANA M，GEORGE D，SOTIRIS C S，et al . Oneyear clinical outcome after minimally invasive direct coronary artery bypass[J]. Circulation，2000，102:27992802.

[2]IAKOVOU I，DANGAS G，MEHRAN R，et al.Minimally invasive direct coronary artery bypass(MIDCAB) verse coronary artery stenting for elective revascularization of the left anterior descending coronary artery disease[J]. Am J Cardiol，2004，93:959962.

[3]MAREK C，AGNIESZKA D G，RAFAL U，et al. Primary direct stenting versus endoscopic atraumatic coronary artery bypass surgery in patients with proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery：a prospective，randomised study[J].Polish Heart J，2004，61（9）:627633.

[4]HONG S J，LIM D S，SEO H S，et al. Percutaneous coronary intervention with drugeluting stent implantation vs. minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) in patients with left anterior descending coronary artery stenosis[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2005，64(1):7581.

[5]JEANJACQUES G，ERIC E，CHRISTEL M，et al.Fiveyear outcome in patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary artery grafting:a prospective trial [J]. Circulation，1999，99:32553259.

[6]GEORGE D，STEPHEN G E，RICHARD S，et al. Outcomes of paclitaxeleluting stent implantation in patients with stenosis of the left anterior descending coronary artery [J]. J Am Coll Cardiol，2005，45:11861192.

[7]NEIL J W，JOERG K，DAVID A C，et al.Polymerbased paclitaxeleluting stents reduce instent neointimal tissue proliferation[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45:12011205.

[8]LAURA M，JOHN O，RICHARD E K. Late loss in lumen diameter and binary restenosis for drugeluting stent comparison[J]. Circulation，2005，111:34353442.

[9]STONE G W，ELLIS S G，COX D A，et al.A polymerbased，paclitaxeleluting stent in patients with coronary artery disease [J].N Engl J Med，2004，350:221231.

[10]MOSES J W，LEON M B，POPMA J J，et al .Sirolimuseluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery[J].N Engl Med，2003，349:13151323.

[11]ANDREW T L O，ANGELA H，JIRO A，et al.Thirtyday incidence and sixmonth clinical outcomes of thrombotic stent occlusion after baremetal，sirolimus ，or paclitaxel stent implantation [J]. J Am Coll Cardiol，2005，45:947953.

[12]SERRUYS P，KAY I，DISCO C，et al.Periprocedural quantitative coronary angiography after PalmazSchatz stent implantation predicts the restenosis rate at six months[J].J Am Coll Cardiol，1999，34:10671074.

[13]ROXANA M，GEORGE D，ANDREA S A，et al.Angiographic patterns of instent restenosis classification and implications for longterm outcome [J].Circulation，1999，100:18721878.

[14]VERSACI F，GASPARDONE A，TOMAI F，et al.A comparison of coronary artery stentng with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descendng coronary artery [J]. N Engl Med，1997，336:817822.

[15]ANTHONY A B，DHARAM J K，THOMAS J H，et al.What is the risk of stent thrombosis associated with the use of paclitaxeleluting stents for percutaneous coronary intervention. A MetaAnalysis[J].J Am Coll Cardiol，2005，45:941946.

[16]RAUL M，CRISTINA F，ROSANA H，et al.Drugeluting stent thrombosis:results from a pooled analysis including 10 randomized studies[J]. J Am Coll Cardiol ，2005，45:954959.

[17]JULIO C P . New advances in endovascular technology[J].Tex Heart Inst J，1997，24 :156159.

[18]TSAGALOU E，CHIEFFO A，IAKOVOU I，et al. Multiple overlapping drugeluting stents to treat diffuse disease of the left anterior descending coronary artery[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45(10):15701573.