【關鍵詞】 中藥

2型糖尿病是由于絕對或相對的胰島素分泌不足和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，而引起的糖、脂肪、蛋白質及水電解質等一系列代謝紊亂所致的一種內分泌代謝性疾病，占糖尿病病人的90%以上。在2型糖尿病發病過程中，胰島素抵抗（In-sulin Resistance，IR）是關鍵環節，胰島素抵抗主要是指胰島素作用的受體前、受體及受體后缺陷，使胰島素介導下的肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖的能力降低，同時肝糖原生成增加，表現為靶組織對胰島素的敏感性和反應性降低。當前臨床常用的磺尿類、雙胍類等口服降糖藥雖從不同機制上有一定的降糖作用，但難以有效地控制其并發癥及改善胰島素抵抗，甚至具有嚴重的肝腎毒副作用。近年來眾多研究提示，中藥及天然藥物在治療2型糖尿病方面具有療效顯著、副作用小的特點，并在改善胰島素抵抗方面有一定的優勢。

1 中藥顯著改善胰島素抵抗的實驗研究

1.1 數味單藥對改善糖尿病抵抗的實驗研究 眾多動物實驗研究表明，黃連素具有顯著的降血糖效果，并能改善糖耐量，降低血中總膽固醇（Total cholesterol，TC）含量。高從容等用高脂飲食建立IR大鼠模型，用黃連素與二甲雙胍作對照實驗，發現黃連素能明顯改善高脂飲食大鼠的IR，與二甲雙胍作用相似，并能使IR大鼠肝糖元合成增加，但對FPG、胰島素、及肌肉中的TG無明顯改善，提示黃連素是通過葡萄糖的非氧化途徑改善IR，而非通過改善脂代謝及繼發于血糖和胰島素濃度的改善實現的 ［1］ 。王桂珍等研究也證實，月見草油每天23mg/100g灌胃，連續30d，可使四氧嘧啶所致糖尿病大鼠（具有嚴重的IR）的穩態胰島素水平顯著下降，而穩態葡萄糖濃度無明顯改變，提示該藥能提高體內葡萄糖的利用，改善糖尿病大鼠的IR ［2］ 。

中藥及天然藥物對胰島素抵抗改善的機制是多方面的。

尹義存等對高脂飲食誘發IR大鼠，用水飛薊賓灌胃治療3周，也可使胰島素敏感性改善，組織糖原含量增加，提示水飛薊賓也可改善高脂飲食大鼠的IR，其機制可能與促進糖原合成有關 ［3］ 。于麗萍采用正常血糖高胰島素鉗夾法評價不同劑量卷柏對IR大鼠模型胰島素敏感性的影響，發現高劑量組胰島素敏感性指標M值有明顯改善，低劑量組對血糖雖能促進胰島素的分泌，但無降低血糖作用，高劑量組對血壓均無改善作用。結果表明，高劑量組卷柏對IR有明顯改善 ［4］ 。劉永玉等采用放射免疫分析及放射配基受體分析，觀察到實驗性糖尿病大鼠細胞胰島素受體結合力下降與IR相關。應用大黃治療后，胰島素水平降低，而紅細胞受體結合力恢復正常 ［5］ 。魯謹等采用預先灌服黃芪煎劑1周，可使TNF-a所致IR大鼠的IAI的K值明顯升高，高胰島素血癥及降低的組織糖原得以改善，并降低具拮抗胰島素作用的GC及促腎上皮質激素水平。提示黃芪對外源性TNF-a所致IR有明顯的預防作用，其機制可能與降低血糖拮抗激素水平和增加組織糖原合成有關 ［6］ 。

1.2 中藥復方研究 復方中藥具有明確的降血糖作用，研究表明許多中藥復方也可以明顯改善IR，其機制是通過作用于胰島素的分泌及調節、受體及受體后功能等多個環節或靶點實現的。通過調節胰島素的分泌來改善IR:三黃煎（黃連、黃芩、大黃）具有調節胰島素分泌及改善IR的作用。2型糖尿病大鼠與正常組大鼠相比存在明顯的胰島素分泌缺陷，IR和胰高血糖素分泌異常。用三黃煎治療后胰島素敏感性增加，其胰島素分泌也有所改善，胰高血糖素的不適應分泌也受到抑制。提示中藥三黃煎可能通過調節IR與胰島素分泌之間、胰島素與胰升糖素之間的反饋平衡關系而起到一定的治療作用 ［7］ 。提高靶組織的敏感性改善IR:參地降糖顆粒可明顯提高1型骨骼肌纖維成分和減少2型骨骼肌纖維成分，加強高氧化低酵解的代謝特點，增強周圍組織攝取和清除葡萄糖的能力，從而提高胰島素的敏感性，改善IR ［8］ 。增加受體的親和力改善IR:熊曼琪等通過一系列實驗，發現加味桃核承氣湯（黃芪、大黃、桃仁、桂枝、芒硝、生地黃）可增加肝細胞膜高親和力，釋放抑制腺苷酸環化酶活力的胰島素介體量，提高基礎的和胰島素刺激的大鼠脂肪細胞葡糖糖氧化能力，使糖尿病大鼠的肝細胞膜高親和力胰島素受體數目明顯增加并接近正常，低親合力受體數目上升。可使受體和受體后IR減輕。改善受體后因素導致的IR:受體后因素包括多種細胞因子影響，其中TNF-α通過抑制胰島素受體和葡萄糖轉移因子-4的活性，干擾胰島素的功能，從而誘導或加重IR ［9］ 。楊化冰等運用復方降糖液治療2型糖尿病大鼠并與優降糖組作對照，發現治療后大鼠血清TNF-α下降，且顯著低于優降糖組。表明中藥復方發揮整體調節優勢，對恢復機體內穩定起到重要作用 ［10］ 。

復方制劑不但具有顯著改善IR的作用，而且在糖尿病并發癥的防治方面具有獨到的療效。黃平等通過糖尿病大鼠實驗研究，發現養陰降糖片（黃芪、黨參、枸杞、川芎、葛根、玄參、生地黃）能明顯降低糖尿病大鼠血糖;升高胰島素、改善全血低切黏度和紅細胞聚集指數;降低血漿蛋白質;IR指數與全血低切黏度和紅細胞聚集指數呈顯著負相關，與血漿凝血因子Ⅰ無關。提示養陰降糖片對糖尿病和其高黏血度癥具有較好的防治作用，其效果與達美康類似，其機制是通過降低血糖、升高胰島素、改善IR而起作用 ［11］ 。孟毅等用1%STZ溶液注射于大鼠腹腔內造成糖尿病動物模型，觀察降糖安脈膠囊的治療作用，結果提示該藥可通過血液流變學和微循環，增加周圍神經組織的血液供應和營養，抑制醛糖還原酶活性，阻斷多元醇代謝通路等多種途徑實現對2型糖尿病發病的治療作用 ［12］ 。王作成等研究發現糖尿停（生地黃、女貞子、旱蓮草等）對2型糖尿病IR模型大鼠具有良好的改善糖耐量、降低血脂、阻止肥胖的發生以及降低外周胰島素水平、改善IR的作用，提示中藥糖尿停治療2型糖尿病具有多項調節作用 ［13］ 。

2 中藥治療2型糖尿病IR臨床研究

大量的臨床試驗也證實，中藥及天然藥物對糖尿病IR具有顯著的改善作用。朱章志等用三黃降糖方（即加味核桃承氣湯，由大黃、桃仁、桂枝、芒硝、甘草、玄參、生地黃、麥冬、黃芪組成）治療氣陰兩虛和陰虛熱盛型2型糖尿病患者52例，結果改善外周IR的總有效率為79.2%，其中逆轉率為26.4%，降糖的總有效率為80.1%，療效與美吡達相當，而且中藥組的氣虛癥候及血淤征象的改善更為明顯。提示三黃降糖方治療2型糖尿病可以通過降低高胰島素血癥、增強機體對胰島素的敏感性的胰外作用途徑達到減輕外周IR的治療目的 ［14］ 。黃琦等觀察麥冬多糖對47例2型糖尿病患者的血糖和IR的影響，結果:治療后FPG和餐后2h血糖（PBG）有明顯下降（P<0.01），空腹F胰島素有升高（P>0.05），胰島素敏感性有顯著下降（P<0.05），IR明顯改善，說明麥冬多糖具有降低血糖及穩定血糖的作用，能使周圍組織對IR降低 ［15］ 。于健觀察了葛根素對48例2型糖尿病患者IR的影響，結果:48例患者的FPG、PBG、胰島素及血壓、血脂、血液流變學均有顯著下降（P<0.05或P<0.01），IAI明顯升高（P<0.05），而對照組治療后上述指標無改變（P>0.05），兩組治療后IR各項參數差值比較具有顯著差異（P<0.05或P<0.01），說明葛根素具有改善2型糖尿病患者IR的作 用 ［16］ 。楊雨田采用中藥方治療IR52例，藥物組成為:沙參、天冬、麥冬、天花粉、天麻、溝藤、枸杞、菊花、白芍、牛膝、黃芩、黃連、檳榔、制大黃、決明子、萊菔子。水煎服，每日一劑。治療1月后，結果FPG降低（P<0.05），胰島素降低（P<0.01），IAI明顯升高（P<0.01），TG也明顯下降（P<0.01），血壓下降（P<0.05） ［17］ 。

3 目前中藥及天然藥物治療糖尿病IR的不足及展望

糖尿病作為一種長期慢性疾病，中醫藥治療在這方面有著極大的優勢與潛力。這是因為中醫擅長從整體著眼，不僅考慮控制目前的糖尿病癥狀，降低血糖，還顧及病程發展及其預后。且降糖機理呈現多渠道、多途徑的特點，與當前的西藥相比，有著不可替代的優越性。但是由于當前復方配伍的多樣性，單味藥成分的復雜性，以及藥物劑型的不確定性和灌胃給藥的隨機性，致使中醫藥降糖機理的研究也存在諸多問題，如藥物的劑型、劑量和療程等方面無統一的標準，重復性的研究偏多，且實驗的手段和技術也存在較大的差異，使有些機理研究仍是一種可能性的推測，具體的問題表現為:①國內對IR的研究尚無統一且規范的檢測方法和評價標準;②IR與中醫癥型的關系研究結論不統一，缺乏統一規范的辨證分型;③臨床研究缺乏大樣本和遠期療效及預后的追蹤觀察。這在一定程度上限制了實驗結果的精確性和普遍性。

今后我們應進一步深入開展2型糖尿病IR辨證分型的研究，深入探討中藥改善2型糖尿病IR的作用機制，充分發揮中醫整體調節和辨證論治的優勢，采用循證醫學的方法開展藥物或非藥物干預對改善2型糖尿病IR遠期療效及其預后的臨床研究，提高2型糖尿病IR的診治水平。具體應該:①進一步探索并建立病、癥、型相統一的中醫動物模型，使之更符合人體糖尿病的基本情況，這樣研究的結果就更具有現實的客觀性;②要把中西藥降糖機理的研究與現代科學的方法和手段充分結合，更多的從分子水平來深入研究，以期為中醫藥防治糖尿病提供更為詳盡的依據，進一步推動中醫藥防治糖尿病的發展，加快中醫藥治療糖尿病的步伐;③應突出復方的整體調節優勢，通過多種有效成分在人體多環節、多層次、多靶點的整合調節作用來治療糖尿病;④應根于中醫理論、側重方證。中醫藥理論體系的特點在于辨證施治，最后處方譴藥。即有是證才可用是藥，所開具的處方是整體調節臨床證侯的。所以防治糖尿病的中醫藥機制研究，不只是調節糖尿病本身的糖代謝異常產生的內環境異常入手，進一步研究中藥整合調節糖尿病患者內環境條件下糖代謝改變的機制;⑤應突出中醫特點，中醫藥有本身固有的特征和理論體系，因此不能完全按照西醫的評價方法來評價中醫藥治療糖尿病的臨床療效。控制血糖固然是評價治療糖尿病療效的重要指標，但是更重要的是評價糖尿病患者的臨床終點目標和糖尿病患者的生存質量。相信隨著對2型糖尿病的防治研究的不斷深入，中藥及其天然藥物治療糖尿病必將具有更廣泛的前景。

1 高從容.黃連素增加胰島素抵抗大鼠模型胰島素敏感性的實驗研究.中西醫結合雜志，1997;17（3）∶162～164

2 黃桂珍.月見草和多烯康對糖尿病大鼠胰島素抵抗和治療作用.浙江醫，1998;20（1）∶24～25

3 尹義存.水飛薊賓對高脂飲食大鼠胰島素敏感的影響.第二軍醫大學報，2000;20（4）∶231～233

4 于麗萍.單劑卷柏對FFR胰島素敏感性的影響.中成藥，2001;23（4）∶291～292

5 劉永玉.實驗性NIDDM大鼠的胰島素抵抗.中國病理生理雜志，1990;7（4）∶422～424

6 魯瑾.黃芪預防腫瘤壞死因子-a所致胰島素抵抗.中國中醫結合雜志，1999;19（7）∶420～422

7 陸灝.三黃煎對2型糖尿病大鼠的胰島素分泌功能的影響.遼寧中醫藥雜志，2000;27（6）∶281

8 王凌.參地降糖顆粒對高果糖大鼠胰島素抵抗的影響.中醫雜志，2001;42（11）∶686～688

9 熊曼琪.加味桃核承氣湯對2型糖尿病大鼠胰島素抵抗的影響.中國中西醫結合雜志，2000;17（3）∶165～168

10 楊化冰.復方降糖液對2型糖尿病大鼠血糖及血清TNF-a、PAI-I作用的研究.湖北中醫雜志，2001;23（12）∶9～10

11 黃平.養陰降糖片治療糖尿病大鼠黏滯血癥的實驗研究.中國中醫藥科技，2001;8（6）∶349～351

12 孟毅.降糖安脈膠囊治療2型糖尿病的實驗研究.中國醫藥學報，1998;13（4）∶19

13 王作成.糖尿停對非胰島素依賴型糖尿病大鼠糖、脂代謝及胰島素分泌的影響.天津中醫，1998;15（3）∶128～130

14 朱章志.三黃降糖方對2型糖尿病患者外周胰島素抵抗的影響.中國中西醫結合雜志，1997;17（10）∶590～593

15 黃琦.麥冬多糖對2型糖尿病血糖及胰島素抵抗的影響.浙江中西醫結合雜志，2002;12（12）∶81～82

16 于健.葛根素治療2型糖尿病患者胰島素抵抗的臨床研究.山東中醫雜志，2001;20（12）∶727～729

17 楊雨田.辨證治療胰島素抵抗綜合癥52例.山西中醫，2002;18（1）∶9～10

（重慶市中醫研究院，重慶 400011;四川省中藥研究所，成都 610041）