【關鍵詞】 ，抗病毒藥；，，耐藥性；，，耐藥機制

摘要： 目前臨床應用的抗病毒藥物達40多種，為病毒引起的疾病的治療發揮了重大作用。與臨床其他抗感染藥物一樣，抗病毒藥物長期應用易產生耐藥性，降低療效，成為臨床治療及新藥開發的重要問題。本文就抗艾滋病毒藥物、抗乙型肝炎病毒藥物、抗流感病毒藥物及抗皰疹病毒藥物耐藥性及耐藥機制研究進行綜述。

關鍵詞： 抗病毒藥； 耐藥性； 耐藥機制

Advances in antiviral drug resistance and resistance mechanisms

ABSTRACT There are more than 40 antivirus drugs in the clinical use， which have played very important role in the treatment of viral diseases. Like other kind of antiinfection drugs， antivirus drugs can also induce resistance in longtime use that results the reducing of therapeutic efficacy and becoming a very tough problem in the clinical treatment and the development of new drugs. This paper briefly reviewed the recent advances in resistance and resistance mechanisms of antiHIV drugs， antiHBV drugs， antiinfluenza drugs and antiHSV drugs.

KEY WORDS Antivirus drugs; Resistance; Resistance mechanisms

病毒性傳染病居傳染病之首(占60%以上)，發病率高、傳播快，對人類健康形成莫大的威脅。如艾滋病(AIDS)、重癥急性呼吸系統綜合征(SARS)，各種病毒性肝炎、流行性出血熱、流感、感冒、嬰幼兒病毒性肺炎、成人腹瀉、病毒性心肌炎等等。近20年來，尤其是20世紀90年代，抗病毒藥物發展突飛猛進，目前在臨床應用的抗病毒藥物達40多種［1］，為治療病毒引起的感染發揮了重大作用。與臨床其他抗感染藥物一樣，抗病毒藥物長期應用易產生耐藥性，降低療效，病情復發，成為臨床治療及新藥開發的重要問題。本文就各類臨床應用抗病毒藥物耐藥性及耐藥機制研究進展介紹如下。

1 抗艾滋病藥

1.1 抗艾滋病藥的作用靶點［2］艾滋病毒(HIV)復制過程中有三個由病毒基因編碼的復制關鍵酶，即逆轉錄酶(reverse transcriptase，RT)、蛋白酶(protease，PR)及整合酶(integrase)，它們均為發展抗艾滋病毒藥物的重要靶點。目前上市抗HIV品種有21個，針對前兩個酶的抗艾滋病毒藥物可分為核苷類逆轉錄酶抑制劑，非核苷類逆轉錄酶抑制劑及蛋白酶抑制劑三類。第四類為HIV入胞抑制藥。

1.2 核苷類逆轉錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI)耐藥性及耐藥機制屬于NRTI的抗艾滋病毒藥物共有8個品種，即齊多夫定(zidovudine，AZT)、去羥肌苷(didanosine，ddI)、扎西他濱(zalcitabine，ddC)、司他夫定(stavudine，d4T)、拉米夫定(lamivudine，3TC)、阿巴卡韋(abacavir，ABC)、富馬酸替諾福韋酯(tenofovir DF，TDF)、恩曲他濱(emtricitabine，FTC)。NRTIs均為DNA合成天然底物的衍生物，AZT及d4T為脫氧胸苷的類似物，ddC、3TC及FTC為脫氧胞苷的類似物，ddI及tenofovir DF為脫氧腺苷及開環脫氧腺苷酸的類似物，ABC為脫氧鳥苷的類似物，它們均需在細胞內轉化為活性三磷酸或二磷酸衍生物，才能發揮抑制HIV1 RT作用。它們全部是HIV1 RT底物的競爭性抑制劑，抑制RT活性，阻礙前病毒DNA合成；并由于在結構上3′位缺乏羥基，當它們結合到前病毒DNA鏈的3′末端時，不能再進行5′→3′磷酸二酯鍵的結合，終止了病毒DNA鏈的延長，又為鏈末端終止劑。通過上述作用機制，抑制HIV復制。它們與HIV1 RT親和力遠比與細胞內正常DNA聚合酶親和力強，因此具有一定的治療指數。艾滋病的治療采用聯合用藥，即高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)。耐藥突變［3］可分為基因型突變(genotype)及表型突變(phenotype)，基因型突變并不一定有表型突變，臨床需分別進行兩者檢測。通常在RT分子中有一個氨基酸取代，即可引起表型突變。AZT是第一個上市的抗艾滋病藥(1987年)，在臨床應用時間較長，單個氨基酸取代可引起高度耐藥突變的有M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F和K219E/Q，可使IC50降低>100倍，其中以T215Y/F為最重要的取代［4，5］。這些取代也可發生在d4T單藥治療，但耐藥程度較低，在ddI單藥治療患者，也有10%發生以上突變，對其他NRTIs無交叉耐藥。這一系列耐藥突變的機制主要為焦磷酸依賴及ATP依賴的焦磷酸解作用(pyrophosphorolysis，聚合的逆反應)，以后者為主［6～8］。突變的RT可將引物(primer)末端結合的AZTMP切除，去掉AZTMP的鏈末端終止作用(deblock)，使DNA鏈重新開始聚合反應而延長。有報道在生理濃度ATP條件下［9］，突變的RT對8個NRTI的切除能力次序為AZT>d4T>ddC>ABC>DAPD>3TC>ddI>tenofovir DF，說明AZT及d4T主要通過ATP依賴的焦磷酸解修復機制產生耐藥，對tenofovir DF此修復機制比AZT小35倍，比d4T小22倍。在有對應的新dNTP結合情況下，可抑制修復機制，但對AZT修復機制無影響，提示AZT這一系列耐藥與其他NRTI無交叉耐藥的機制。AZT與ddNs(指ddI及ddC)聯合用藥可發生另一系列的多藥耐藥突變，有多處取代(A62V、V75I、F77L、F116Y及Q151M)，其中以Q151M最重要。有3%～16%患者用AZT與ddI或ddC治療可發生這類突變。體內對AZT敏感性下降為原有的1/179，對ddI、ddC及d4T的敏感性顯著下降，但對3TC及tenofovir(TDF)仍敏感。Q151M及包含Q151M的突變RT的耐藥機制為對ddNs的識別［10］，對ddNs的識別發生在RT活性中心的聚合過程，聚合效率降低，而不是在ddNs結合過程。在AZT突變的基礎上(由胸腺嘧啶核苷衍生物AZT及d4T引起的突變稱thymidine analogue mutation，TAM)，還可發生插入或缺失突變［9，11］，產生高度耐藥(>1000倍)。在69與70殘基之間插入兩個氨基酸稱69插入突變，發生率1%。插入可為SS、SG、SA，在β3β4環，包括氨基酸殘基6472，位于RT的手指區，使手指區移動性加大，并應用ATP依賴的焦磷酸解作用。缺失突變發生在67位置，此突變RT的分子機制為對ATP有高度親和力，在低濃度ATP條件下，可發揮ATP依賴的焦磷酸解作用，切掉AZTMP及TDFMP。其他NRTI亦可引起單個取代的耐藥突變及交叉耐藥，如ddC引起的K65R，對ABC、ddI及TDF均有交叉耐藥，含K65R或L74V變異的病毒復制能力下降［12～14］，對天然底物利用能力比野株低，對dATP、dGTP、dTTP和dCTP利用能力分別下降15%、36%、50%和25%，聚合效率野株RT>L74V RT>K65R RT>K65R/L74V RT。K65R可降低ddNTP分離的焦磷酸的穩定性。3TC引起的M184V，對3TC及FTC高度耐藥(>100倍)，與ddC及ddI有輕度交叉耐藥，分子機制為此突變RT的巨大的側鏈(Val)與3TC/FTC的氧硫環之間發生空間障礙，影響兩者的聚合反應。3TC的耐藥變異可逆轉齊多夫定耐藥株，使其恢復對齊多夫定的敏感性，并可延緩齊多夫定耐藥變株之產生［15］。臨床研究顯示，3TC耐藥株的出現對聯合用藥(3TC+AZT)療效影響不大，故3TC+AZT為HAART常用組成部分。D4T引起的V75T與ddC及ddI有交叉耐藥，分子機制為此突變RT由于空間障礙，降低d4TTP結合效率。臨床分離到的ddI耐藥變株，在HIV1 RT有兩種主要突變類型L74V及M184V，兩者對ddI敏感性分別降至1/10及1/4～1/8。ddI耐藥毒株與AZT無交叉耐藥，與ddC有交叉耐藥。體外研究顯示ABC累積4個取代(K65R、L74V、Y115F、M184V)可產生高度耐藥，分子機制為影響聚合效率。體外ABC與ddI、ddC及3TC可能有交叉耐藥，與D4T及AZT無交叉耐藥。TDF體內外不易產生耐藥，主要為K65R突變，臨床有3%患者可分離此突變株，其對TDF敏感性下降3～4倍，無交叉耐藥，ddC、ddI及ABC也有此突變。

1.3 非核苷類逆轉錄酶抑制劑(nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI)耐藥性及耐藥機制屬于NNRTI的抗艾滋病毒藥物共有3個品種［奈韋拉平(nevirapine，NEV)、地拉韋平(delavirdine，DEL)和依非韋倫(efavirenz，EFV)］。NNRTI與接近活性中心的P66亞單位疏水口袋結合，與NRTI結合位置不同，是RT的非競爭性抑制藥。NNRTI易引起耐藥及交叉耐藥［5，16］，常見引起耐藥的單一取代有A98G、L100I、K101E、K103N、V106A、V108I、E138K、T139I、T181C、Y188C、G190A、F227L及P236L，以K103N最常見。單一取代顯著引起空間障礙，降低NNRTI與RT的結合，如T181C對NEV敏感性降低>100倍，并有交叉耐藥。EFV為第二代NNRTI，其分子結構較小，可結合耐藥RT已重新排列的疏水口袋。如NEV對K103N的結合親和力下降40倍，EFV只下降6倍，因此EFV仍對耐藥株有效。體內外NEV極易產生耐藥，臨床單藥治療8周，100%患者可分離出耐藥變株。HIV1 RT突變部位主要是密碼子181［17］，由酪氨酸→胱氨酸/絲氨酸，NEV耐藥株仍對齊多夫定敏感，但與其他非核苷類HIV1 RT抑制藥有交叉耐藥。體內外試驗DEL也極易產生耐藥變株，臨床單藥治療8周，14/15患者之分離株對地拉韋定敏感性降低，僅為原敏感性的1/50～1/500?；蛐头治觯饕敲艽a子103及181發生突變［18］。臨床分離株，EFV對HIV1 RT單個核苷酸取代(密碼子48、108、179、及236)株敏感性未變，對A98G、K101E、V106A、Y188C及G190A的敏感性降低<10倍，對L100I及K103N的敏感性降低20～70倍，對Y188L、S48T+G190S、K101E+K103N、K101E+L100I及K103N+V181C的敏感性降低>80～1000倍。EFV的耐藥特征在聯合用藥的情況下沒有改變，與其他NNRTIs有交叉耐藥。

1.4 蛋白酶抑制藥(protease inhibitor，PIs)耐藥性及耐藥機制HIV蛋白酶由99個氨基酸組成，其活性形式為C2對稱勻二聚體(相同二個亞單位的聚合體)，屬天冬氨酰蛋白酶類。HIV基因組中gag及gag/pol基因各編碼一多蛋白前體(p55及p160)，它們均需病毒蛋白酶酶解加工為成熟的結構蛋白和功能蛋白(病毒酶)。如HIV1蛋白酶發生變異或酶活性受到抑制，則生成沒有感染性的不成熟的病毒顆粒，說明HIV蛋白酶是病毒復制的必需酶。屬于PIs的抗艾滋病毒藥物共有9個藥物，即沙奎那韋(saquinavir，SQV)、利托那韋(ritonavir，RTV)、茚地那韋(indinavir，IDV)、奈非那韋(nelfinavir，NFV)、安普那韋(amprenavir，APV)、kaletra(洛匹那韋lopinavir，LPV和利托那韋復合制劑)、Atazanavir sulfate(ATV)、福司安普那韋［fosamprenavir calcium(FAV)］及tipranavir(2005/06/22上市)。HIV蛋白酶的單個氨基酸取代，引起低度耐藥，需累積多個氨基酸取代，引起高度耐藥及交叉耐藥［5，19～，21］。耐藥突變可發生在蛋白酶活性位置或非活性位置，第一代PIs(SQV、RTV、IDV、NFV)的常見突變為M46L/I/F、I54V、V82A、I84V、L90M。D30N及N88D為NFV特有的變異［22］。V82A及I84V位于蛋白酶活性位置［23］，引起酶活性中心結構改變，造成空間障礙，直接影響藥物的結合。M46L/I/F及I54V位于蛋白酶的蓋，影響其運動的分子動力學，間接防止藥物的攻擊。L90M位于蛋白酶非活性位置［24］，影響含有活性位置環的構型，降低底物結合口袋的可塑性及體積，障礙PIs與PR相互作用。這些突變的PR對正常底物親和力也下降，使病毒復制能力下降。除以上位置突變外，在8、10、20、24、32、33、36、63、64、71、73、77位置也可見到耐藥突變。APV至少需累積5個氨基酸取代才引起顯著耐藥，I50L是APV特有的變異。體內、外均已分離到對LPV耐藥的變株，體外在逐步增加LPV濃度下，培養142d，可分離高度耐藥變株，具有多處突變(I84V、L10F、M46I、T91S、V32I、I47V、V47A、G16E及H69Y)，IC50增加338倍。此株對利托那韋及沙奎那韋的IC50分別增加22及4倍。臨床可根據HIV1分離株突變位置的數目，預測治療反應率。當突變數為0～5、6～7及8～10時，臨床反應率分別為91%、81%及33%。Atazanavir單藥治療50周所分離的耐藥株，均有I50L突變，可伴有或不伴有A71V突變，此突變株對其他PIs敏感性增加。但Atazanavir與其他PIs聯用時所分離的耐藥株表現為交叉耐藥的多藥耐藥，其突變位置為I84V、L90M、A71V/T、N88S/D及M46I。體內、外均已分離到對安普那韋耐藥的突變株，其主要突變位置為I50V、V32I、M46I/L、I47V、I54L/M、I84V及P7/P1與P1/P6 Gag及GagPol多蛋白前體裂解處。這些突變株在福司安普那韋單藥治療的新患者(未用過抗逆轉錄病毒藥物治療患者)中也分離到，與其他PIs有交叉耐藥。

1.5 HIV入胞抑制藥耐藥性及耐藥機制HIV入胞抑制藥目前只有一個品種上市，即FuzeonTM(T20，enfuvirtide)。體外可誘導T20耐藥變株，基因型突變在gp41的3638殘基，突變株對T20敏感性下降5～684倍；臨床也分離到T20耐藥變株，突變在gp41 HR1(Nterminal heptad repeat，NHR)的3645殘基(Q32H/R、G36D/S、I37V、V38A/M、Q39R/H、Q40H、N42T/D/Q/H、N43D/S/K/Q、L44M、L45M、R46M、V69I)，對T20敏感性下降4～422倍［25，26］。在NHR與CHR(Cterminal heptad repeat)連接處及CHR也可發生突變，位于HR2(CHR)的突變S138A伴發于43突變，使耐藥性在原有基礎上再增加3倍。V38A/M、N42T/D/Q/H、N43D/S/K/Q呈高度耐藥，G36D/S、L44M、L45M的耐藥程度較低，部分突變株的復制能力下降。近期報道［27］，有105%未用過T20治療患者可發生耐藥突變，基因多形性(polymorphisms)在HIV非B亞型及重組型發生率比B亞型多。不同取代與亞型有關：N42S發生在亞型A、B、G及C，不發生在亞型F；Q56R發生在亞型A(CRF02AG)；L54M發生在亞型B(CRF14BG)。

2 抗乙型肝炎病毒(HBV)藥

2.1 抗HBV的治療針對慢性活動性肝炎(CHB)，治療的近期目的是持續降低病毒載量，ALT正常，改進肝病理及清除HBeAg；遠期目的是防止肝炎進展為肝硬化，肝功失代償及肝癌。當今臨床應用的抗HBV藥物有干擾素α(IFN)、拉米夫定(lamivudin，3TC)、阿德福韋二吡呋酯(adefovir dipivoxil，ADV)及恩替卡韋(entecavir，ETV，2005年3月上市)，前三藥在臨床應用較久，表1及表2比較三藥療效。三個化學藥的作用靶位均為HBV DNA聚合酶/逆轉錄酶［28］。

2.2 拉米夫定的耐藥及耐藥機制3TC抑制HBV復制，降低病毒載量效果顯著，但易引起耐藥。亞洲多中心研究報道，3TC用藥1、2、3、4及5年，其耐藥發生率分別為15%、38%、55%、67%及69%［29，30］。對HBeAg陰性患者，3TC的耐藥發生率更高。因HBV復制率高［31］，每天產生約1011毒粒；由前病毒(前病毒RNA)進行逆轉錄時，HBV DNAP/RT缺乏糾錯功能(proofreading)，無3′5′外切酶，每個復制循環，每個堿基的錯配率為10-4；現有藥物對核內cccDNA(共價閉環DNA)無抑制作用，cccDNA在感染細胞內存在一定拷貝數，使HBV DNA可持續復制等因素，HBV易發生耐藥突變是可想象的。耐藥是3TC臨床治療中的重要問題，也是新藥開發必需考慮的問題。發生耐藥株后，療效下降，病情反復，原已降低的HBV DNA及ALT又上升，一般上升幅度較低，不超過治療前水平。發生耐藥突變后，繼續用3TC治療，對部分患者仍有療效，肝病理變化繼續改進，但也有41%患者病情加重，尤其在肝移植及HIV/HBV共感染患者可引起進行性肝硬化，肝病理損傷加重，甚至發展為嚴重肝炎。對已發生耐藥突變患者［32～34］，是繼續用藥或停藥或改用其他藥物，文獻報道結果矛盾，并且不同耐藥株復制能力不同，是否繼續用3TC治療，應根據耐藥株特征及臨床肝病情況(肝功代償或失代償)，加以綜合考慮，因人而異制定方案(表3)。HBV DNA聚合酶/逆轉錄酶可分五個保守的功能亞區［35，36］，耐藥突變常發生在HBV DNA聚合酶C基序高度保守區YMDD(酪氨酸蛋氨酸天冬氨酸天 冬氨酸)內，蛋氨酸被異亮氨酸(YIDD)或纈氨酸(YVDD)取代。最常見的變異為M552I/V及L528M/M552V，其他有L528M/M552I、A529T、V521L、L428V/I、L430M、V521L、A548V等。 除前五個耐藥突變株在體外研究較多外，其他研究較少，與耐藥關聯性不夠了解。單個氨基酸的取代，就可引起高度耐藥，如M552V(即M184V)對3TC的敏感性降低>1000倍。3TC出現耐藥后，90%患者病毒載量及ALT水平上升，其上升程度低于治療前水平。各突變株對3TC敏感性不一，其復制能力也不同，如M552I/V任一突變，使突變株復制能力下降；如兩者分別合并有L528M突變，可使突變株復制能力恢復。3TC耐藥機制有三方面：①YMDD突變可使3TC三磷酸的底物結合口袋構型改變，產生空間障礙，使3TC三磷酸結合能力下降；②3TC耐藥株DNAP/RT的催化效率改變，使3TC進入HBV DNA效率降低；③3TC被焦磷酸解或ATP依賴的焦磷酸解將引物末端結合的3TCMP切除增加。V521L(B區)是在阿德福韋二吡呋酯(ADV)進行臨床Ⅲ期試驗時，對入選患者進行基礎基因型分析而發現的3TC突變株，發生率為9%～23%［37］。其不改變野株或耐藥株對3TC、噴昔洛韋及ADV的敏感性，但增加病毒復制能力。可能機理有2：其1為使HBV DNA模板再定位，因B區與模板定位有關。其2為影響與酶聚合反應有關的其他殘基，V521位于接近催化中心的DNA模板下面，是一補償性突變。由于其增加病毒復制效率，如患者發生此取代，不能再用3TC治療。對A529T在體外進行研究時，發現其復制依賴3TC，但A529T突變使與pol基因重疊的外膜基因(S基因)產生一終止密碼，使HBsAg及病毒分泌障礙。含有此突變患者，血清HBV DNA不上升，也不發生進行性肝炎加重。如發生其它依賴3TC復制的突變株，需停用3TC。由上所述可歸納幾點：①基因型突變不一定同時伴有表型改變；②每一突變株，不論是單點突變或多處取代，該突變株需在體外進行特征研究，包括對藥物敏感性、復制能力、復制是否依賴誘導突變的藥物及對酶分子結構影響的機理等；③臨床觀察耐藥是否與此突變有關?？梢姡恳煌蛔冎甑难芯渴呛軓碗s的。對HBV感染進行肝移植患者，術后一般用3TC或3TC+HBIg治療，以預防HBV復發。HBIg誘導的耐藥突變，常發生在HBV DNAP/RT的AB間區。大規模HBV疫苗接種也可誘導突變株，逃避疫苗的保護作用。如臺灣于1984年開始大規模HBV疫苗接種，10年后發現在HBV慢性攜帶者體內HBV逃逸變株由8%上升到28%。這兩種突變株對3TC均敏感，長期應用3TC治療，在原變異的基礎上可再誘發3TC耐藥突變，使治療失敗。3TC耐藥株與其它抗HBV L型核苷衍生物(FTC、telbivudine)及泛昔洛韋、恩替卡韋(恩替卡韋高劑量可克服交叉耐藥)有交叉耐藥。

表1 HBeAg陽性的CHB對抗病毒治療反應（略）

表2 HBeAg陰性的CHB對抗病毒治療反應（略）

* IFN及3TC：分子雜交； ADV：PCR； NA：未測定。 表3 治療CHB的建議（略）

* HBVDNA>105拷貝/ml；# DDW04：2004年美國消化道疾病周國際會議［28］。

2.3 阿德福韋二吡呋酯的耐藥及耐藥機制［38，39］ADV為核苷酸衍生物，臨床應用中不易產生耐藥突變，用藥1年、2年、3年及4年的耐藥突變率分別為0%、2%、5%～6%及18%。近期報道124例HBV患者接受ADV治療96周，在2例患者發現N584T(即N236T，D區)突變，體外該突變株對ADV敏感性下降<10倍。計算機分子模型研究，N584T失去兩個氫鍵，使靜電作用顯著下降，影響了ADV的結合效率。ADV耐藥變株對3TC、FTC、telbivudine及恩替卡韋仍敏感。計算機分子模型研究，ADV對典型3TC耐藥株(L180M、M204V/I、L180MM204V/I)敏感性上升的原因為增加了范德華引力，并對天然底物的親合力下降。

2.4 恩替卡韋的耐藥及耐藥機制［40］ETV為核苷衍生物，對HBV野株及3TC耐藥株具有很強的抑制作用(表4)［33］，臨床長期應用對3TC耐藥患者療效明顯，并且不易產生耐藥突變。Tenney［40］報道恩替卡韋Ⅱ期臨床試驗中，有2例患者發生病毒反跳，出現耐藥突變。患者A用3TC治療54周后，用ETV 05mg治療52周，繼用ETV及3TC 100mg治療89周，病毒反跳發生在ETV開始用藥后的133周。耐藥株基因分析，在原3TC耐藥突變的基礎上(V173L/L180M/M204V)又增加兩個突變(I169T及M250V)， 體外研究對ETV敏感性降低除原3TC耐藥突變外，還需M250V取代。患者B為肝移植病人，用ETV前，曾用過泛昔洛韋、更昔洛韋、磷甲酸鈉及3TC，均治療失敗。耐藥株有多處突變(S78T/V173L/L180M/T184S/M204V)。病毒反跳發生在用10mg ETV 76周后。耐藥株基因分析，在原耐藥突變基礎上，又增加三個突變(T184G/I169T/S202I)。體外分析，當T184G及S202I與3TC耐藥突變共存時，對ETV敏感性降低最多。因此，ETV長期用藥，若在3TC耐藥突變的基礎上，加上ETV特有的耐藥突變，可使治療失敗。

表4 抗HBV藥物對HBV野株及3TC耐藥株的IC50及在10μmol/L濃度下的復制能力（略）

LD4FC：2′3′二脫氧2′3′二脫氫βL5氟胞啶核苷； LFMAU：2′氟5甲基βL阿糖尿嘧啶； DDAPD：二氧戊環鳥苷前藥。

3 抗流感病毒藥

3.1 抗流感病毒藥的作用靶點［41］臨床應用的抗流感病毒藥有金剛烷胺、金剛乙胺、扎那米韋及奧塞米韋4個品種。金剛烷胺及金剛乙胺上市較早，兩者只抑制流感病毒甲型。金剛烷胺對流感病毒M2蛋白離子通道的作用與其抗病毒作用機制有關。兩者作用機理相同，均為籠狀化合物，作用于病毒四聚體穿膜蛋白M2離子通道，阻礙H+離子由酸化的內體通過M2離子通道進入毒粒內部，不能降低毒粒內部pH，從而不能誘導酸依賴的HA構型改變，阻礙病毒外膜與內體膜(漿膜)融合，使病毒基因組復合體不能進入胞漿。兩者作用于病毒吸附后到病毒外膜與內體膜融合這一時間段。扎那米韋及奧塞米韋(達菲)為1999年上市新藥，兩者為流感病毒神經氨酸酶(neuraminidase，NA)慢結合抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有抑制活性。扎那米韋及奧塞米韋也是利用計算機輔助設計成功開發的典范。近年由于禽流感(H5N1)的暴發，WHO一再警告流感的大流行。據報道奧塞米韋在臨床上對禽流感患者有效，與禽流感病毒接觸過的人只要在48h內服用奧塞米韋，可不出現禽流感癥狀。發達國家都在增加奧塞米韋的庫存，英國及法國均訂購了供1500萬人份使用的藥量，美國也訂購了供230萬人份使用的藥量。

3.2 金剛烷胺的耐藥及耐藥機制［42］體內、外流感甲型病毒對金剛烷胺均易產生耐藥，耐藥與編碼M2蛋白基因的單個核苷酸突變有關，與抗性有關的突變主要發生在位于跨膜域α螺旋區的26、27、30、31及34位氨基酸，以31位突變最常見，該區域為金剛烷胺類藥物作用靶點。突變株的毒力不降低，仍可在人群中引起感染，約30%的成人及兒童在治療的d5～7天可分離耐藥株，耐藥株對扎那米韋、奧塞米韋及利巴韋林仍敏感。

3.3 扎那米韋及奧塞米韋的耐藥及耐藥機制［43，44］神經氨酸酶廣泛存在動物及微生物中，是一種苷水解酶，可將細胞表面以苷鍵連接在糖蛋白和糖脂上的唾液酸水解，在微生物的感染和傳播中發揮重要作用。流感病毒神經氨酸酶是病毒復制的關鍵酶，破壞細胞表面病毒血凝素(HA)受體，協助子代毒粒由感染細胞表面釋放，防止毒粒聚集，促使毒粒通過呼吸道黏液，有利于其在呼吸道黏膜擴散。體外及臨床均發現病毒神經氨酸酶的耐藥變異毒株(表5)，扎那米韋治療的正?；颊呶捶蛛x到耐藥株。奧塞米韋治療患者，1%成人患者及5%兒童患者可分離到耐藥株，兒童患者易產生耐藥突變，用藥d4即可分離到耐藥株。耐藥變異毒株的復制能力下降，對小鼠及雪貂的毒力、致病性扎那米韋及傳染性均較野株弱，其臨床意義不明。耐藥取代特征與病毒型有關。對His 274Tyr分子耐藥機制研究，發現His 274Tyr及His 274Phe變株NA對奧塞米韋敏感性降低是因取代氨基酸的側鏈大，影響Glu276的再定位(奧塞米韋結合需Glu276再定位reorientation)。 如以側鏈較小的Gly、Asn、Ser及Gln取代，則對奧塞米韋敏感性增加或不改變，但對扎那米韋敏感性降低。流感病毒A/Tokyo/3/67(H3N2)的His 274Tyr取代，不影響對奧塞米韋及扎那米韋的敏感性。說明274位氨基酸側鏈的體積影響流感N1 NA對奧塞米韋及扎那米韋的敏感性，但不影響N2 NA對奧塞米韋及扎那米韋的敏感性。

表5 （略）

4 抗皰疹病毒(HSV)藥

4.1 抗皰疹病毒藥的作用靶點臨床應用的抗皰疹病毒藥有近20個品種，絕大部分為核苷或核苷酸衍生物，作用靶點為HSV編碼的DNA聚合酶(DNAP)，作為酶天然底物的競爭性抑制劑，抑制酶活性，阻礙病毒DNA合成，并終止病毒DNA鏈的延長。它們均需在細胞內轉化為活性三磷酸或二磷酸衍生物，才能發揮抑制HSV DNAP作用。第一步磷酸化是限速因子，與HSV編碼的胸腺嘧啶核苷激酶(thymidine kinase，TK)有關。

4.2 阿昔洛韋(ACV)的耐藥及耐藥機制［45］阿昔洛韋(aciclovir，ACV)于20世紀80年代初上市，由于其高效低毒，被譽為抗病毒藥物發展史的里程碑，直到目前阿昔洛韋仍為抗單純皰疹病毒首選藥物。ACV是一開環核苷，其活性化合物為阿昔洛韋三磷酸。阿昔洛韋第一步磷酸化依賴單純皰疹病毒基因編碼的胸腺嘧啶核苷激酶(TK)，該酶只存在于單純皰疹病毒感染的細胞內，正常細胞內無此酶。因此只有在感染的細胞內阿昔洛韋才能進行關鍵的第一步磷酸化，生成阿昔洛韋一磷酸，以后在細胞核苷酸激酶的催化下，相繼生成阿昔洛韋二磷酸及阿昔洛韋三磷酸，后者發揮抗病毒DNAP作用。免疫功能正常患者發生ACV耐藥突變很少(<1%)，免疫功能降低患者發生ACV耐藥突變率為35%～86%，尤其是骨髓移植患者高達14%。耐藥突變與TK及DNAP的基因突變密切相關，其機制有3種：①TK缺失突變，病毒不能表達TK；②TK底物特異性改變；③DNAP活性改變。95%ACV耐藥株為TK缺失表型，對動物致病力降低。TK為UL23基因編碼，含376個氨基酸，有6個保守區(5066、7991、162178、212226及281292)。1/2耐藥株為核苷酸的插入或缺失，另一半為取代，后者常發生在HSV1的176位及336位，HSV2的177位。DNAP為UL30基因編碼，含1235個氨基酸，有8個保守區，40%的突變發生在Ⅱ區及Ⅲ區。

5 如何預防耐藥突變

(1)患者用藥的依從性 患者用藥依從性對預防耐藥突變非常重要，防止不規則用藥或任意中斷用藥。British Columbia Center觀察1200例HIV患者耐藥發展情況，發現服藥依從性是是否產生耐藥的最強因素。(2)采取最佳聯合用藥方案及劑量，以降低或延緩發生耐藥。(3)治療前了解感染毒株對藥物敏感性。(4)用藥早期，監測病毒載量，觀察患者對治療反應，及時調整治療方案。

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