作者:朱為勇 丁發明 張新麗

【摘要】 目的 探討抑郁對不穩定型心絞痛(USP)患者擇期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后氯吡格雷藥物反應的影響。方法 選取240例成功行PCI術的患者，分為抑郁組(117例)和非抑郁組(123例)，PCI術前2 h給予氯吡格雷600 mg頓服，術后75 mg/d維持。分別于術前1 d內，術后1 d、5 d和1個月采血，以比濁法測定血小板凝集率(PAG)，流式細胞儀測定血小板表面P選擇素(CD62P)水平;比較兩組患者隨訪12個月的重要心血管事件和非致死性卒中發生率。結果 PCI術前抑郁組比非抑郁組有較高的血小板聚集率(q=6.7613，P<0.01)和P選擇素水平(q=5.9827，P<0.01)，并且抑郁程度和血小板反應性存在線性關系(r=0.513，P<0.05)。術后1 d，5 d兩組比較，血小板聚集率(q=7.9837，P<0.01; q=6.8931，P<0.01)和P選擇素水平差異有統計學意義(q=11.8960，P<0.01; q=7.4420，P<0.01)，并且氯吡格雷抵抗率兩組差異有統計學意義(χ2值為6.853，P=0.009; χ2值為8.455，P=0.004)，術后1個月持續抑郁組仍有較高的氯吡格雷抵抗率(χ2值為4.861，P=0.027)。結論 抑郁增強血小板凝集率和血小板活化程度，影響患者氯吡格雷藥物反應。 【關鍵詞】不穩定型心絞痛;經皮冠狀動脈介入治療;血小板聚集率;血小板P選擇素;抑郁

【Abstract】 Objective To evaluate the significance of depression on the effect of depression on the antiplatelet effect of clopidogrel in patients with USP treated with elective PCI.Methods The study group consisted of 240 patients with USP treated with elective PCI that was pided into two groups:Group A-117 patients with depression，including 81 persistently depressed patients and 36 remittent depressed patients，group B-123 persistently nondepressed patients，and the control group consisted of 20 healthy subjects.An ADP-induced light-transmittance aggregometry(Chronolog Corp，USA)was used to measure the antiplatelet effect of clopidogrel，and the activated platelets CD62P was studied by flow cytometry.All of them were measured at baseline and at 1day，5day and 1 month after PCI respectively.Results Preprocedural platelet aggregation andCD62P were higher in patients with depression than those in patients without depression.Post-procedural levels at day 1 and 5day showed a more decrease in patients without depression than in depression patients compared with preprocedural levels.The Patients with depression showed more clopidogrel resistance than patients without depression at 1day and 5day after PCI.Furthermore，clopidogrel resistance was still found significantly higher in persistently depressed patients at 1 month after PCI.Conclusion Patients with USP suffering from depression show enhanced intravascular platelet activation，increased clopidogrel resistance. 【Key words】 Unstable Angina Pectoris; Percutaneous Coronary Intervention;PAG;CD62P;Depression 氯吡格雷和阿司匹林的雙連抗血小板治療是介入術后的基礎用藥。雖然氯吡格雷被證明在減少血栓事件方面有效，但臨床仍有1%~2%的急性或亞急性血栓事件發生，其發生與氯吡格雷治療的低反應性或氯吡格雷抵抗相關。急性冠脈綜合征患者容易合并抑郁，并增強血小板活化和炎癥反應[1]，而血小板活化程度與氯吡格雷抵抗相關[2]。我們通過測定血小板凝集率和血小板表面CD62P來作為研究氯吡格雷藥物反應性和血小板活性的標志物，評估抑郁對不穩定型心絞痛患者擇期PCI術后氯吡格雷藥物治療反應性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年8月至2008年9月在本市兩家三甲醫院(青島大學醫學院附屬醫院，第二附屬醫院)住院患者，簽訂知情同意書。不穩定型心絞痛診斷標準參照內科學，排除嚴重心衰、嚴重肝病、腎病、嚴重感染、外周血管病變、血液系統疾病及各種惡性腫瘤患者，并且排除變異型心絞痛、急性心梗(48 h內)、近期腦卒中事件(3個月內)，以及30 d內進行的抗凝或抗血小板治療(阿司匹林除外)。 1.2 抑郁診斷標準 BECK抑郁自評問卷第二版(BDI-II)作為心理行為評測方法。術前及術后1個月BDI評分0~4分入非抑郁組，術前及術后1個月BDI評分高于10分患者入持續抑郁組，術后1個月BDI評分0~4分患者入一過性抑郁組，術前BDI評分0~4分，而術后1個月BDI評分高于10分患者為術后抑郁，給予排除。BDI總分≥10為輕度，中度抑郁，≥30為重度抑郁。最后由精神科專業醫師依據《中國精神疾病分類與診斷標準第3版(CCMD-3)》，進行確診及分度。 入選282名患者，排除及失訪42名(應答率85.1%)，240名患者最終完成隨訪:持續抑郁組為81例，一過性抑郁組36例;非抑郁組123例。建立實驗組(抑郁組117例)和對照組(非抑郁組123例)，兩組在基本情況方面構成匹配。正常對照組20例，男12例，女8例，為健康自愿者。 1.3 試驗方法 分別于術前1 d內，術后1 d，5 d和術后1個月，用8號針管從肘淺靜脈抽取6 ml靜脈血，混有組織液的前2 ml棄去不用。將2 ml靜脈血注入枸櫞酸鈉抗凝(1∶9)的真空采血管混勻，混勻時手法輕柔，以減少人工血小板激活。正常對照組于入院后第2天抽取清晨空腹血檢測血小板聚集率和P選擇素。 1.4 實驗步驟 儀器為美國庫爾特公司生產的Coulter Epics XL流式細胞儀。試劑①CD62P PE(藻紅蛋白標記的抗P-選擇素的McAb)，CD61 Per-CP(葉綠素標記的血小板糖蛋白Ⅲ的McAb)和Mouse IgG PE(藻紅蛋白標記的鼠IgG)均購自美國BD公司;②固定液，1%多聚甲醛(PFA)，購自美國Sigma-Aldrich公司;③0.2 mmol/L的ADP，購自美國Biopool公司;④38 g/L枸櫞酸鈉抗凝劑。 1.4.1 血小板聚集率的檢測 取血2 ml(1∶9枸櫞酸鈉抗凝)，盡快(從抽取血樣至樣本檢測不超過1 h)送本院中心試驗室，以800 r/min低速離心10 min，取上層富含血小板血漿(PRP)10 μl，加入10 μlADP混勻，再以3000 r/min離心10 min，取去血小板血漿(PPP)作空白對照，置入血小板聚集率分析儀中，以比濁法分析，得每份標本的血小板聚集率，結果用聚集百分率表示。 1.4.2 P選擇素的檢測:使用正常未受激活的血標本平行做質量控制。試管內加入50 mlADP，枸櫞酸鈉抗凝靜脈血450 ml，輕輕搖勻，室溫孵育5 min。每一標本作2管(Falcon管)，包括對照管和試驗管:對照管加入小鼠IgG PE和CD61 Per-CP，實驗管加入CD62 P PE和CD61 Per-CP，上述對照及抗體各加入10 μl，血標本各加入5 ml。室溫暗處孵育15~20 min，立即加入2~8 ℃的1%多聚甲醛溶液1 mL，充分混勻，置于2℃~8℃冰箱內固定30 min，24 h內上機檢測。根據前向角散射(FSC)與側向角散射(SSC)的散點圖，采用設門技術(gating)圈出欲分析的血小板群體，FSC和SSC均選擇Log方式，以CD61:Per-CP和SSC雙參數設門，檢測CD62 P陽性血小板的百分率，共檢測10000個血小板，將光散射及熒光數據存入硬盤，測試完后分析結果。加樣時，謹防標本殘留管壁，以免影響結果。 1.5 氯吡格雷抵抗定義 在5 μmol/L ADP誘導下，基線值與使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值≤10%，作為氯吡格雷抵抗定義[3]。 1.6 統計學方法 計量資料以(x±s)表示，組間差異分析用單因素方差分析，組內配對資料采用t檢驗，計數資料組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。兩變量相關分析采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 PCI術后，抑郁組的BDI評分術后有逐漸下降的趨勢，患者的血小板反應性亦逐漸降低，提示術后患者的抑郁程度得到改善，并可能影響到血小板反應性。對BDI評分和血小板聚集率做兩變量相關分析，兩者存在線性關系(r=0.513，P<0.05)。持續抑郁組手術前后的評分及抑郁程度均較高，并且逐漸下降的趨勢不明顯。見表1。 表1 PCI前后各組BDI評分的比較(x±s) 組別術前術后1 d術后5 d術后1月 非抑郁組3.15±1.732.74±1.862.65±1.832.71±1.67 抑郁組23.50±12.3618.79±11.27▲15.18±12.11▲*13.84±10.73▲ 持續性抑郁組25.69±10.1719.44±10.62▲17.26±10.03▲16.26±8.31▲ 一過性抑郁組17.31± 5.1712.94±5.42▲8.00±4.93▲*6.55±3.44▲* 注:▲術前與術后不同時間各組評分比較，P<0.05;*術后1 d與術后5 d，1月各組評分比較，P<0.05 2.2 血小板聚集率的比較 血小板聚集率基線值的各組比較，抑郁組有較高的血小板反應性(F=20.54，q=7.2430，P<0.01; q=6.7613，P<0.01)。術后1 d、5 d，各組的血小板聚集率均明顯下降，提示增強的血小板抑制，與非抑郁組比較，抑郁組仍有較高的血小板反應性(F=17.25，q=7.9837，P<0.01;F=19.26，q=6.8931，P<0.01)。術后1月，持續抑郁組與非抑郁組比較血小板反應性差異有統計學意義(F=3.50，q=4.3124，P<0.05)。符合氯吡格雷抵抗標準的患者在術后1 d最多，抑郁組與非抑郁組比較差異有統計學意義(非抑郁組24.4%，抑郁組40.2%，χ2值為6.853，P=0.009<0.01)。 1個月后，持續性抑郁組發生氯吡格雷抵抗者仍多于非抑郁組(非抑郁組14.6%，持續抑郁組27.2%，χ2值為4.861，P=0.027<0.05)。資料見表2，3。 表2