作者：陳世明， 汪玉芳， 劉有平

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性血小板減少性紫癜；，，歸脾湯；，，西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合

摘要：目的探討治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的理想方法。方法將85例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用歸脾湯加減結(jié)合西藥治療，對照組20例采用標(biāo)準(zhǔn)西藥治療。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組總體療效（92.3%）明顯優(yōu)于對照組（70%），兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論歸脾湯加減結(jié)合西藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜具有療效確切，副作用低的特點(diǎn)，可作為臨床治療特發(fā)性血小板減少性紫癜較為理想的手段之一。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性血小板減少性紫癜； 歸脾湯； 中西醫(yī)結(jié)合

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。以皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血、抗血小板抗體出現(xiàn)、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞自身抗體覆蓋的血小板、導(dǎo)致外周血小板計(jì)數(shù)降低、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙為特征。西醫(yī)認(rèn)為該病是一種因患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體，致使血小板生存期縮短，破壞過多，數(shù)量減少病理特征的自身免疫性疾病。中醫(yī)則將之歸于“血證”范疇。我科在199710~200403間，通過采用歸脾湯加減結(jié)合西藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜65例（治療組），與西醫(yī)治療20例（對照組）作對比觀察，觀察其療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用198612首屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。 所有患者均為住院患者，經(jīng)臨床、外周血象檢查、骨髓檢查確診。急性型ITP 23例，慢性型ITP 62例。其中男24例，女61例；發(fā)病年齡為8~71歲。平均年齡35歲。全身不明原因紫斑30例；月經(jīng)過多者19例；鼻、齒齦出血就診的16例；口腔、舌大片紫斑、血皰又伴頭痛、嘔吐6例；關(guān)節(jié)疼痛，便血，腹痛5例。病程最短6個月，最長94個月，平均病程為17個月。治療組65例，其中44例女性，21例男性，15~30歲者54例，占83%；對照組20例，女性14例，男性6例，年齡在15~30歲。

2 治療方法

2.1 治療組治以：益氣養(yǎng)血，佐清化濕濁。予歸脾湯化裁。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證施治分為三型：

2.1.1 心脾兩虛型治以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血止血。藥用歸脾湯加減：黨參30 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯神12 g，遠(yuǎn)志3 g，炒酸棗仁15 g，木香10 g，桂圓肉10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，赤石脂10 g，草寇6 g。煎服，每日服一劑。

2.1.2 氣血兩虛型治以益氣健脾、養(yǎng)血止血。藥用歸脾湯加減：太子參45 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯神12 g，遠(yuǎn)志3 g，炒酸棗仁15 g，木香10 g，桂圓肉10 g，煒姜10 g，大棗（去核）10枚，赤小豆30 g，赤石脂10 g。煎服，每日服一劑。

2.1.3 心脾氣血俱虛型治以健脾補(bǔ)腎，溫中攝血。藥用歸脾湯加減：太子參45 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓3 g，遠(yuǎn)志3 g，棗仁15 g，木香10 g，龍眼肉10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g白茅根30 g煎服，每日服一劑。

兩個月為1個治療周期。服中藥前仍在服用激素的患者服中藥后以每2周5~10 mg遞減直至停用。

2.2 對照組采用潑尼松30~60 mg/d，小兒用2 mg/（kg?d）分2~3次口服，等癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量停藥，同時配合對癥支持療法，以及防治感染，血小板數(shù)太低、自發(fā)性出血傾向嚴(yán)重者，應(yīng)用丙種球蛋白或予輸注血小板。

兩組患者平時均應(yīng)適當(dāng)控制活動，避免外傷，起居有常，注意保暖，防止受涼感冒，禁食黑木耳、洋蔥、大蒜等能抑制血小板聚集的食物；禁食油膩、辛熱炙炒之品；禁止飲酒。停用一切可疑的可使血小板減少的藥物，禁用血小板抑制劑藥，如阿司匹林等。3個月為1個療程，兩個療程結(jié)束后比較療效。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)觀察治療后外周血象、骨髓象變化，結(jié)合臨床出血情況，確定好轉(zhuǎn)或治愈。其標(biāo)準(zhǔn)參照1991版天津科學(xué)技術(shù)出版社出版的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)擬定。

3.1.1 痊愈血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個月以上為基本治愈。維持2年以上無復(fù)發(fā)者為完全治愈。

3.1.2 顯效血小板升至100×109/L或較原來水平上升40×109/L，無或基本無出血癥狀，持續(xù)6個月以上。

3.1.3 有效血小板有所上升，出血改善，持續(xù)4周以上。

3.1.4 無效血小板計(jì)數(shù)或出血癥狀無改善或惡化。

3.2 治療結(jié)果結(jié)果見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。治療組和對照組的總有效率相比，治療組明顯高于對照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。表1 兩組臨床療效比較（略）

4 討論

雖然ITP發(fā)病機(jī)理的研究已有了很大的進(jìn)展，但是目前西醫(yī)尚無根治手段，以腎上腺皮質(zhì)激素為首選，療效不佳采用免疫抑制劑，脾切除等常規(guī)療法，因激素的禁忌癥和副作用而使很多患者形成激素撤減綜合癥而不能根治。而免疫抑制劑的毒副作用較大，停藥后易復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致骨髓抑制和誘發(fā)腫瘤的危險而不能廣泛應(yīng)用。脾切除因是一種創(chuàng)傷性的治療方法，大部分患者不易接受。近年來，大劑量丙球沖擊，血漿置換，D血清治療，抗CD20單抗，干擾素α，自體造血干細(xì)胞移植等新療法［2］，不斷出現(xiàn)，但仍缺乏根本性的治療措施。均存在局限性，且易復(fù)發(fā)。

ITP屬于中醫(yī)“衄血”“血證”“發(fā)斑”范疇。外感六淫之邪，內(nèi)傷七情之變是誘發(fā)本病急性型的重要原因。氣血生化失常，發(fā)為血小板減少等種種病變。外邪從陽化熱，邪毒與氣血相搏，灼傷脈烙，血液外滲，留著于肌膚之間，則發(fā)生紫癜［3］。本病急性型以實(shí)證為主，而多數(shù)病開始發(fā)病即為慢性型，多以肝腎脾虛損為其發(fā)病基礎(chǔ)。而慢性型急性發(fā)作則以本虛標(biāo)實(shí)為其特床特點(diǎn)，而臨床多見虛實(shí)并存。中醫(yī)治療方面，急性型多因外感熱毒或熱伏營血，以致火盛動血，灼傷脈絡(luò)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為實(shí)證，治療上以清熱解毒、涼血止血為大法，還應(yīng)注意加減施法；慢性型急性發(fā)作期則為本虛標(biāo)實(shí)證，本為陰陽兩虛，標(biāo)為復(fù)感外邪，虛熱動血，迫血妄行，治療上急則治標(biāo)，緩則標(biāo)本兼治，往往需要中西醫(yī)結(jié)合搶救，方可穩(wěn)定病情。慢性型慢性期治療應(yīng)從肝、脾、腎三臟施治為主，特別要注意養(yǎng)肝柔肝［4］。總之，中醫(yī)治療ITP改善出血癥狀明顯，無明顯毒副作用等特點(diǎn)。雖然中藥治療療效不如激素療效快，但比激素療效穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)。但激素對動物實(shí)驗(yàn)證明相當(dāng)于很強(qiáng)的溫陽藥，長期應(yīng)用可致機(jī)體陰陽失衡，同時可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，而導(dǎo)致激素撤減時腎上腺皮質(zhì)功能不能及時恢復(fù)，而造成本病的復(fù)發(fā)和加重，這也是形成激素撤減敏感的主要原因。我們在治療中發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用中藥之初，激素常用量較大，在用藥中加大滋腎養(yǎng)陰之品的劑量，以陰柔之品解激素陽剛之性，使激素能夠順利撤減；而在用藥中后期激素停用蔌用量較小時，加入溫陽之品，而使腎上皮質(zhì)功能順利恢復(fù)。而使中藥對本病的療效大大提高。

總之，在應(yīng)用中藥治療ITP時，只要以辨證論治為原則辨證施治，用藥得當(dāng)就一定能做到法因證立，方隨法施，緊扣病機(jī)，取得很好的療效。

［1］張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1118.

［2］張之南.協(xié)和血液病學(xué)［M］.北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：628.

［3］治秀華.加減歸脾湯治療原發(fā)性血小板減少性紫癜25例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1998，25（11）：532.

［4］張應(yīng)文.古方“歸脾湯”臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2000，6（3）：22.