【關鍵詞】 缺血性；腦卒中；腦梗死；中西醫；腦保護；神經保護

缺血性腦卒中是常見的腦血管疾病，發病率、致殘率高，其對腦組織損傷機制復雜，腦缺血后引起一系列的病理生理變化。治療目的是防止腦梗死形成或縮小梗死面積，恢復腦供血，促進梗死灶周邊血液循環，改善腦組織代謝。目前國內外學者愈來愈重視缺血性腦卒中的腦保護劑研究，本文就中西藥在缺血性腦卒中腦保護治療方面的研究現狀綜述如下。

一、西藥的腦保護治療

1.鈣通道拮抗劑

Ca2+大量內流是觸發神經元死亡的關鍵，而Ca2+通道拮抗劑是第一個被用于急性缺血性腦卒中研究的神經保護劑。尼莫地平是臨床上最常用的Ca2+通道阻滯劑，可通過血腦屏障，抑制Ca2+跨膜向神經元內流動和細胞內Ca2+釋放，防止Ca2+超載，防止蛋白降解酶激活，減輕缺血后神經元骨架破壞，從而起神經保護作用。此類藥物包括達羅地平、尼卡地平、伊拉地平、氟桂利嗪等。

2.興奮性氨基酸(EAA)受體拮抗劑

研究證實，在缺血的腦組織中，有大量EAA的釋放，EAA對缺血腦組織有興奮毒性，是腦缺血病理改變的主要環節，由突觸后受體調節。應用EAA受體拮抗劑可抑制神經元對EAA過度釋放的激活反應，通過阻斷Ca2+進入神經元的受體或離子通道起腦保護作用。它包括：①N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑［1］：如MK801、cerestat、右美沙芬、地佐西平等；②α氨基3羥基5甲基4異氧吡咯丙酸(AMPA)受體拮抗劑［2］，其毒性較NMDA受體拮抗劑大，其原型NBQX已經被停用，其他如托吡酯、拉莫三嗪、lubeluzone也都屬于此類藥物。

3.自由基清除劑及抗氧化劑

缺血缺氧導致腦組織發生一系列還原反應，其中脂質產生的氧自由基是再灌注腦損害的重要因素。①維生素C、E：為已知有效的抗氧化劑，在臨床上有很多用途，但因為吸收以及作用相對緩慢，使其在治療腦血管病方面的作用有限，目前常用煙酸維生素E合劑。②胞二磷膽堿：是磷脂酰膽堿的前體，參與降低自由基形成的游離脂肪酸水平，達到腦保護作用，目前正期待FDA的評價。③糖皮質激素受體阻斷劑：RU38486，為Caspase3抑制劑，通過動物實驗證實可下調Caspase3基因表達和減少細胞凋亡，具有減輕腦缺血后細胞凋亡的作用［3］。④依達拉奉：是最近臨床研究的熱門藥物，是一種自由基捕獲劑，能抑制黃嘌呤氧化酶、次黃嘌呤氧化酶活性，刺激前列環素生成，減少炎癥介質白三烯，降低腦自由基濃度，縮小缺血半暗帶發展或梗死的面積，并抑制遲發性神經元的死亡。

4.一氧化氮合酶(NOS)抑制劑

在腦缺血早期，NOS被激活，大量神經元和內皮細胞來源的NO產生，直至NOS失活，在再灌注期，NOS被再次激活，造成腦組織再損傷。Bemeur等［4］在大鼠大腦中動脈閉塞前予特異性誘導型NOS(nNOS)抑制劑7硝基吲唑(7NI)處理，缺血3 h的腦梗死體積明顯減少。氨基胍(AG)是近年研究較多的誘導型NOS(iNOS)抑制劑，在體外抑制星形膠質細胞，在體內對腦缺血有保護作用［5］。其具有高度選擇性，高效低毒的iNOS抑制劑為缺血性腦損傷的治療提供了新思路，但目前對AG的研究尚處于基礎實驗階段。此外BN80933也是一種選擇性nNOS抑制劑及抗氧化劑，經動物實驗表明，可顯著減少缺血腦梗死體積，改善神經功能評分，并可減少腦實質中嗜中性粒細胞的浸潤。

5.神經節苷脂和神經生長因子

神經節苷脂主要直接作用于保持神經細胞膜質結構的穩定，促進神經再生；神經生長因子主要是抑制神經細胞的程序性細胞死亡，并能增加氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、過氧化酶等自由基清除劑的活性，減輕神經細胞的損傷。李建軍等［6］實驗證實神經節苷脂能明顯減小大鼠腦缺血的梗死面積，減輕腦缺血再灌注后神經功能缺損程度，顯著減輕缺血區神經元損害，具有顯著的腦保護作用。

6.其他

腺苷可抑制EAA釋放，抑制內流，降低磷脂酶活性，改變神經元能量代謝，提高γ氨基丁酸(GABA)水平與腺苷受體結合，調節腦血流和抑制炎癥反應，馬來酸桂哌齊特作為腺苷轉運和代謝抑制劑已經在臨床廣泛使用。雌激素能降低腦缺血時谷氨酸、天冬氨酸的含量，拮抗NMDA受體激活，阻滯Ca2+離子內流，干擾腦缺血再灌注損傷中EAA代謝而發揮腦保護作用［7］。果糖二磷酸鈉是細胞代謝復活劑，可維持細胞正常極化狀態，增加無氧代謝時三磷酸腺苷(ATP)含量，通過提供離子泵能量，阻止Ca2+內流，有與超氧化物歧化酶(SOD)相似的抗氧化作用，防止腦細胞脂質過氧化損傷而改善腦功能。此外還有白細胞黏附抑制劑(如抗ICAM抗體，Hu23F2G)，阿片樣物質拮抗劑(納洛酮，納美芬)，5羥色胺激動劑，鈉通道阻滯劑(苯妥英鈉)等等，均經過實驗或臨床證實通過不同的機制抑制神經元的損傷病理生理過程，起到保護缺血的神經細胞組織的作用。

二、中藥在腦保護中的作用

1.單味中藥抗氧自由基的作用

中藥在腦保護的作用越來越引起人們的重視，近來動物實驗研究發現，單味的人參、西洋參、黨參、山藥、甘草、丹參、白術、川芎嗪、黃芪、靈芝、肉蓯蓉、草蓯蓉、胡桃肉、蛤蚧、鎖陽、蛇床子、絞股藍等中藥都能極好的清除自由基，降低大鼠紅細胞脂質過氧化物含量，提高細胞超氧化物歧化酶(SOD)活性［8］。當歸、何首烏、天門冬、枸杞子等能顯著抑制年老小鼠血、腦、心臟脂質過氧化物(LPO)生成，提高SOD活性。例如：黃芪提取物對大鼠局灶性腦缺血再灌注后引起的腦組織及其線粒體中SOD活性的降低有明顯的抑制作用，能減少大鼠腦組織乳酸含量的增加，并可明顯提高腦組織線粒體組分中Na+2K+ATP酶、Ca2+Mg2+ATP酶活性，改善腦組織神經元在腦缺血再灌注后的結構破壞［9］。從三七中提取的三七總皂苷被認為具有活血化瘀、通脈活絡、抑制血小板聚集、改善微循環、降低血黏度的功效，使用三七皂苷后可有效降低大鼠腦缺血再灌注時腦梗死體積，明顯減輕腦缺血區血腦屏障破壞的程度［10］。銀杏葉提取物可直接發揮抗氧化作用，可清除由于缺血組織所產生過量的自由基，抑制脂質過氧化反應，兼有SOD作用，能分解超氧陰離子，并具有穩定細胞膜的作用。葛根素具有擴張腦血管，改善微循環，降低血液黏滯度，以及抗氧化、抗氧自由基［11］、抗神經細胞凋亡作用，經多重途徑起到腦保護作用。生姜水提取物能顯著升高全腦缺血再灌注模型小鼠腦組織的Na+K+ATP酶、Ca2+ATP酶和SOD活性，對腦缺血再灌注腦組織損傷有保護作用［12］。

2.中藥方劑抗氧自由基的作用

參附注射液可降低腦缺血再灌注大鼠的NOS活性和NO含量，從而對大鼠腦缺血再灌注產生保護作用［13］。參麥注射液由人參和麥冬提取而成，具有防止缺血性腦損害組織細胞的乳酸脫氫酶(LDH)釋放，降低腦損害組織的Ca2+含量和提高Zn2+含量的作用；可保護腦細胞的完整性。保護腦缺血再灌注損傷，可明顯提高腦缺血再灌注時紅細胞免疫功能，增加紅細胞SOD含量，降低血漿自由基水平，從而減輕腦組織病理損害［14］。華佗再造丸對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷后缺血半暗帶的神經元及膠質細胞具有顯著的保護作用，是一種有效的神經保護劑，能使腦梗死體積明顯縮小［15］。醒腦靜注射液由黃連、黃芩、麝香、冰片和郁金組成，具有清熱解毒、醒腦止痙的作用；黃連通過NO途徑改善缺血性卒中患者的血管內皮功能；黃芩可抑制血管運動中樞和直接擴張外周血管，抑制磷酸二酯酶活性，麝香、冰片增強神經中樞對缺氧的耐受能力；梔子的有效成分熊果酸具有中樞鎮靜作用，并能加強延髓交感中樞緊張度，對維持血壓起重要作用；應用醒腦靜注射液治療能有效地改變急性腦梗死患者血漿內皮素(ET)與NO的含量［16］。

中西醫藥在腦保護方面已進行了大量的臨床及基礎實驗研究，由于缺血性腦損害是一個多因素、多機制、多環節的級聯反應，不能期望單一種藥物或療法就能逆轉全過程。因此要想解決這種問題，就可以聯合應用不同作用機制的神經保護劑，既可以減少藥物的有效劑量，減少毒副作用，又可以增強保護效果。臨床上中藥腦保護制劑已應用于治療缺血性腦卒中，但對這些藥在缺血性卒中的具體作用靶點、最佳干預時間以及發揮作用的主要成份并不完全了解，因而難于取得很確切的療效，這也是今后臨床實驗繼續研究的重點。