【關鍵詞】 破傷風中西醫治療

破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷，均有發生破傷風的可能。

破傷風是破傷風桿菌侵入傷口內繁殖、分泌毒素引起的急性特異性感染，主要表現為全身或局部肌肉的持續性收縮和陣發性痙攣。破傷風桿菌是一種革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌，廣泛存在于泥土、糞便之中，對環境有很強的抵抗力。創傷時其可污染深部組織，若傷口較深，又有壞死組織，局部缺血、缺氧，就形成了適合細菌生長繁殖的環境。

所有造成傷口感染的細菌都是侵入組織引起局部變化和全身中毒。但破傷風桿菌與其他病原菌不同，無論菌體或其產生的外毒素，在傷口均不產生明顯的病理改變，其是通過分泌出和擴散到全身的毒素而導致發病。其產生的外毒素有痙攣毒素，毒力強，對神經有特別的親和力，經吸收后，分布于脊髓、腦干等處，與中間聯絡細胞的突觸相結合，而抑制突觸釋放抑制性傳導介質。運動神經元失去中樞的抑制，興奮性增強，從而出現肌肉緊張性痙攣。

破傷風的癥狀

典型表現為肌肉持續性強直收縮及陣發性抽搐，最初出現咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項強直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。

潛伏期：長短不一，往往與曾否接受過預防注射，創傷的性質和部位及傷口的處理等因素有關。通常７-８日，但也有短僅24小時或長達幾個月或數年。

前驅期：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進，煩躁不安，局部疼痛，肌肉牽拉，抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。

發作期：肌肉持續性收縮。最初是咀嚼肌，以后順序是臉面、頸項、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋間肌。

對聲、光震動、飲水、注射可誘發陣發性痙攣?；颊呱裰臼冀K清楚，感覺也無異常。一般無高熱。

發生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發生以下并發癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因；③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒；④循環衰竭：由于缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。

2005年我院收治一例破傷風患者。入院后經中西醫結合治療痊愈出院。

1、病例介紹

患者張世華，男，現年32歲，因牙關緊閉，頸項強直4天于2005年9月23日入院?；颊呒覍俅V患者于1周前無明顯誘因出現右側磨牙疼痛，未曾治療，3天后出現牙關緊閉，口噤不開，頸項強直，伴發熱，當時測體溫多次均出現38.5℃以上，遂在當地衛生院治療，經抗炎，對癥支持等治療（具體不詳），但病情無好轉，于2005年9月26日凌晨3點左右出現四肢強直性痙攣，經靜脈推注安定針10mg抽搐一時好轉，之后呈陣發性發作，發作時氣急難喘，喉中痰鳴，伴咳嗽，咯痰不爽，色黃。患者發病以來精神差，小便黃，大便尚調，4日未能進食。

查體：體溫39℃，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，心率105次/分，一般情況差，營養中等，發育正常，神志清楚，語言欠清，苦面容。全身皮膚黏膜未見破口，牙關緊閉，右側上頜部壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心臟正常，腹部亦無異常。神經系統檢查：右側藿夫曼氏征陽性，四肢肌張力增強，膝反射亢進，余無特殊。

化驗血常規：Hb120g/L，RBC4.1×1012/L，WBC22.2×109/L，NO.80，LO.20，BPC13.2×109。尿十項：PR+，URO++，肝腎功能，電解質等其他檢查正常。 2、治療經過

2.1抗菌藥物的使用患者入院首先用青霉素800萬U、哌拉西林7g、甲硝唑注射液1g靜脈滴注，以上藥物均一日一次，經治于2005年9月30日復查血常規Hb128g/L，RBC4.4×1012/L， NO.88，LO.20。白細胞以及中性粒細胞持續升高，考慮到細菌對抗生素不敏感，故將青霉素改為頭胞曲松鈉3g靜脈滴注，一日一次。之后患者血象逐漸恢復正常，到2005年10月18日第五次復查時，Hb115g/L，RBC3.9×1012/L，WBC7.6×109/L，NO.66，LO.34。

2.2使用破傷風抗毒素和游離素具體用法是開始每日3萬U分兩次靜脈點滴，以后待抽搐次數減少，頸項強直減輕后逐漸減量，最終每日1萬5千單位靜脈點滴，先后共用破傷風抗毒素20天。

2.3對癥和支持治療患者入院后給持續低流量吸氧，臥床休息，保持安靜，避免強光和聲響，減少激動，加強監護，開通靜脈搏輸液，保證營養供給和維持水電解質平衡。定時翻身拍背，吸痰和適時使用鎮靜劑和肌松劑。

2.4中醫中藥的使用根據患者癥狀、體征和舌脈象，中醫辯證為熱毒內蘊、肝風內動，治療以清熱解毒，熄風鎮痙為主施治，藥用生石膏50g銀花20梔子15天竺黃10膽南星10白芷15防風20羌活10小白附子15天麻20全蝎6蜈蚣2條地龍15玄參15甘草6，一日一劑，煎成后由發、鼻飼管給藥，經治后患者熱退身涼，抽搐次數減少，稍能張口后上方去生石膏、銀花、梔子、玄參，加沙參20枸杞子15當歸15川芎15以滋陰熄風，平肝解痙為主施治。之后仍宗辯證施治，隨證治之。

3、治療結果

患者入院經積極搶救，中西醫結合治療后病情逐漸好轉，第8天體溫降到正常范圍。第10天抽搐停止，第7天后口能稍張開，之后逐日能進食開水、中藥、流質飲食等，到2005年10月25日痊愈出院。

4、討論

破傷風是由破傷風桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產生外毒素引起的中樞神經系統暫時性的功能改變，其臨床表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣[1]，是一種獲得性感染性疾病，因為破傷風桿菌為梭狀芽胞桿菌，對外界的抵抗能力極強，它是專性厭氧菌，傷口局部的缺氧事故發病的關鍵因素，因此當傷口深窄、缺血、壞死組織多，加之化膿菌的感染造成傷口缺氧時，更容易發生本病。中醫學對本病亦早有記載，《太平圣惠方》說：“損傷之處，中于風邪，故名破傷風也?！倍吨T病源候論》說：“金創得風”簡要說明了破傷風發病必須具有創傷和感受風邪兩個因素，這與現代醫學的認識是一致的。本病在臨床上有局限性破傷風和全身性破傷風兩種，局限性破傷風預后較佳，全身性破傷風預后差，常因呼吸和循環而引起死亡。

縱觀該患者始終沒有明顯的外傷史，但患者有牙齦腫痛病史，且未經治療，繼之出現高熱、牙關緊閉、頸項強直、全身肌肉頻發痙攣等典型的破傷風臨床表現，并排除化膿性腦膜炎、扁桃體周圍膿腫等引起張口困難的疾病，因此本病的診斷是確立的。究其原因就是牙齦感染造就了一個缺氧環境，從而導致了本病的發生，因素得出一個啟示就是一個臨床醫生在進行診斷時必須抓住重點，即主要矛盾，拓展思維，橫向聯系，排除干擾，縱向深入，尋找疾病的突破口，從而得到一個相對正確的疾病診斷。千萬不能以點蓋面，思維狹隘，妄下診斷。

本病的治療始終按照抗菌消炎，中和毒素和對癥支持治療的原則為主，在總的原則和框架內根據病情的發展變化作相應的調整。再則嚴密的監護和護理也是治療成功的關鍵所在。

參 考 文 獻

[1]彭文偉主編，傳染病學，第三版，北京：人民衛生出版社.1994：162.

[2]顧佰康主編，中醫外科學，第五版，上海：上海科技出版社.1986：206.

[3]裘法祖主編，外科學，第四版，北京：人民衛生出版社.1995：173.