靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要治療手段，臨床應(yīng)用廣泛， 而大多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因，仍采用外周靜脈給藥，由于療程長(zhǎng)，用藥復(fù)雜，藥物刺激性大，加之在操作中化療藥物外滲及靜脈炎時(shí)有發(fā)生[1]。若發(fā)生藥物外滲及處理不當(dāng)，輕者引起病人的局部疼痛，重者引起周圍組織壞死，甚至造成功能障礙， 給病人造成極大痛苦，甚至耽誤病人的治及引起醫(yī)療糾紛 療。如何避免化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中的意外，減少患者的痛苦，保證化療的順利進(jìn)行是護(hù)理工作者極其關(guān)注的問(wèn)題。

1 臨床資料

收集2010年1月-2011年5月住院的393例化療患者，男248例，女145例，年齡21-74歲，平均年齡47.5歲。其中胃癌80例；直腸癌67例；乳腺癌62例；結(jié)直腸癌118例；肝癌17例；食道癌16例；肺癌23例；卵巢癌7例；宮頸癌3例。使用的化療藥物有氟尿嘧啶、絲裂霉素、奧沙利用鉑，亞葉酸鈣，順鉑，吉西他濱，紫彬醇等。其中有8例患者出現(xiàn)了靜脈炎，5例患者出現(xiàn)藥物外滲，經(jīng)過(guò)使用硫酸鎂、喜療妥，黑姜外敷等處理，都取得滿意效果。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 預(yù)防

2.1.1 重視護(hù)患溝通，做好健康教育

靜脈化療前，一定要向病人或家屬講清化療過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取他們最大的配合。將藥物外滲可能產(chǎn)生的局部組織壞死等嚴(yán)重后果詳細(xì)告知病人及家屬，以引起足夠的重視。告知病人化療時(shí)應(yīng)身著寬松外衣，在輸注化療藥物時(shí)輸液肢體勿受壓，以免影響血液回流，造成藥液外滲；在輸注化療藥物時(shí)盡量減少活動(dòng)，以免針頭移位造成藥液外滲；如需大小便，要通知護(hù)士，更換成非化療藥物后再進(jìn)行；巡視過(guò)程中必須詢問(wèn)病人輸注化療藥物的感覺(jué)，輸注過(guò)程中有無(wú)注射部位疼痛、腫脹感，如有上述不適立即向護(hù)士匯報(bào)，以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲情況。

2.1.2 由于化療藥物的細(xì)胞毒性和組織腐蝕性，使化療過(guò)程中存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在化療前，應(yīng)簽署化療知情同意書、深靜脈置管同意書等，事前明確各自職責(zé)，減少護(hù)理糾紛。

2.1.3 根據(jù)用藥要求和靜脈情況選擇合適針頭[2]，且合理選擇血管，因化療藥物刺激性較大，一旦漏至皮下可引起嚴(yán)重副作用。患者血管質(zhì)量的好壞也是影響靜脈炎發(fā)生率的重要因素之一。因此，選擇血管至關(guān)重要，一般情況下應(yīng)選擇彈性好，管腔大，回流順暢的血管。長(zhǎng)期化療患者要建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥，應(yīng)避免手背，及關(guān)節(jié)附近部位給藥，多程化療的患者采用鎖骨下靜脈留置針推注。乳癌根治術(shù)后的患者嚴(yán)禁在患側(cè)上肢靜脈給藥。

2.1.4 護(hù)士在給藥前應(yīng)避免緊張焦慮情緒，提高專業(yè)技術(shù)靜脈穿刺一針見血，如靜脈不充盈，穿刺前可用溫水浸泡。在穿刺過(guò)程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會(huì)損傷靜脈完整性并導(dǎo)致破潰。同時(shí)避免在24h內(nèi)在被穿刺過(guò)靜脈穿刺點(diǎn)下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲，靜脈穿刺時(shí)，不要直接用化療藥物進(jìn)行穿刺，可先用空針抽10～20mL生理鹽水接頭皮針，或用其他液體進(jìn)行輸液，穿刺成功確系在血管后，再接上化療藥物滴注。用2瓶以上化療藥物時(shí)，中間需隔一瓶其他液體。化療結(jié)束后，要用其他液體滴人方可拔針。靜脈推注完畢拔針時(shí)應(yīng)有少量回血以 免將化療藥物帶出血管外導(dǎo)致組織損傷，拔針后準(zhǔn)確按壓針眼2～5min，出血傾向增加按壓時(shí)間。

2.1.5 靜脈炎的發(fā)生率與藥物濃度成正比。所以要盡可能稀釋藥物濃度，正確掌握給藥濃度和推藥速度。聯(lián)合用藥時(shí)，先推注刺激性弱的藥物，再推刺激較強(qiáng)的藥物，如果各藥刺激均較強(qiáng)間隔時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)一些，一般不少于20min以免加重血管損傷。推注藥物時(shí)應(yīng)證實(shí)靜脈穿刺成功，輸液順利后方可用化療藥。

2.1.6 加強(qiáng)患者配合，化療時(shí)盡量減少輸液肢體的活動(dòng)，化療過(guò)程中有異常感覺(jué)及時(shí)報(bào)告護(hù)士。最佳用藥途徑是深靜脈置管，刺激性小可完全避免靜脈炎及外滲發(fā)生。用藥前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)參閱藥品說(shuō)明書。

2.1.7 重視患者主訴，當(dāng)病人主訴注射局部有疼痛，不論有無(wú)回血，局部有無(wú)紅、腫，都應(yīng)更換注射部位。

2.1.8 嚴(yán)格交接班，30min巡視病房1次，密切觀察病人的反應(yīng)，輸液部位局部情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.2 藥物外滲后常規(guī)處理

2.2.1 掌握化療藥物對(duì)局部組織刺激性分類根據(jù)抗腫瘤藥物對(duì)局部組織的作用結(jié)果分類，化療藥物可分為三種。第一種為發(fā)皰劑，如外滲可導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物，有阿霉素、表阿霉素、諾維苯等；第二種為刺激劑，如外滲僅引起局部組織炎癥或疼痛，不會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物，有5一氟尿嘧啶、順鉑、泰素、紫杉醇等；第三種為非毒性劑，如外滲不引起局部組織炎癥或壞死的藥物，有甲氨碟呤等。

2.2.2 掌握化療藥物外滲的處理原則及解毒方法如果化療藥物外滲或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏時(shí)，基本處理原則為：

①立即停止藥物輸人，保留針頭。

②回抽殘留的藥物。

③在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑[3]，如阿霉素可用氫化考的松50～200mg，用法：靜脈（局部）、皮下（局部）、外敷（局部）或用8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注；而柔紅霉素可用8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，絲裂霉素和更生霉素外滲可用維生素C 50mg/ml處理；長(zhǎng)春新堿類藥物外滲可局部注射透明質(zhì)酸酶300u加生理鹽水1～2ml局部注射以促進(jìn)藥物吸收和彌散等，如無(wú)相應(yīng)解毒劑選擇地塞米松5mg+利多卡因100mg，局部常規(guī)消毒后，用無(wú)菌1ml空針抽取解毒劑，做局部皮下封閉。即由疼痛或腫脹區(qū)域外緣向內(nèi)做多點(diǎn)注射局部封閉，每日1次，連續(xù)3天。 ④抬高患肢，減輕因藥物外滲引起的肢體腫脹。下肢藥液外滲時(shí)，應(yīng)讓患者臥床休息，床尾抬高15°，上肢藥液外滲可用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負(fù)擔(dān)。以減輕局部疼痛和炎癥反應(yīng)，避免劇烈活動(dòng)。疼痛劇烈可用25%利多卡因或2%普魯卡因局部封閉。

⑤冷敷，一般情況下24h內(nèi)冰袋濕敷或藥物濕敷，藥物可用25%MGSO4或2～4%NaHCO，方法：每次20～30min，間斷冷敷；硫酸鎂濕敷可起到消除腫脹的作用。但熱敷禁用于蒽環(huán)類化療藥物化療藥物[4]，長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春新堿應(yīng)在發(fā)生外滲24—48小時(shí)內(nèi)每天至少熱敷15～20分鐘并抬高患肢，禁止冷敷。疼痛劇烈可用25%利多卡因或2%普魯卡因局部封閉。

⑥Net藥物濕敷 喜療妥軟膏適量外外涂，每日4次；也可涂濕潤(rùn)燒傷膏每日數(shù)次。中草藥制劑外敷；蘆薈、黑姜外敷也有良好效果。

⑦理療 滲漏24h使用超短波、紅外線、紫外線照射儀[5]可達(dá)到止痛消炎，促進(jìn)吸收等。

2.3 防范化療藥物外滲的技巧

2.3.1 制備專用化療輸液卡夾。按化療藥物分類制作輸液識(shí)別卡，即在輸液卡夾的右上角貼上圖案色標(biāo)。如：發(fā)庖劑為紅色色標(biāo)，刺激劑為黃色，非毒性劑為白色，以起到警示作用。因輸液時(shí)巡視病房不單是責(zé)任護(hù)士的事，科內(nèi)每位護(hù)士都要有化療藥物外滲防范管理的意識(shí)，通過(guò)警示輸液卡夾使護(hù)士有意識(shí)地增加巡視次數(shù)，觀注化療滲漏的先驅(qū)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥物滲漏情況并做到及時(shí)處理。

2.3.2 制備化療藥物靜脈外滲應(yīng)急盒化療藥物外滲應(yīng)急盒常備物有：33%MGS04、0.9%NaC1、10ml注射器、普魯卡因、地塞米松、無(wú)菌方紗。要求輸注化療藥物時(shí)，床邊必須備有應(yīng)急盒，以便做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

2.3.3 改進(jìn)化療操作流程為能提高防范的效果，進(jìn)一步細(xì)化操作流程。拿到化療醫(yī)囑時(shí)，首先需評(píng)估藥物的刺激程度，對(duì)化療藥物進(jìn)行分類；其次選用化療專用分類輸液卡，對(duì)病人進(jìn)行靜脈化療的宣教；準(zhǔn)備好藥物，攜帶化療藥物外滲應(yīng)急盒，開始靜脈化療操作。

2.3.4 靜脈通道的選擇，如為發(fā)瘡劑化療藥必須采用深靜脈置管（如PICC、鎖穿等）進(jìn)行輸液，刺激劑和非毒性劑可選用外周淺靜脈進(jìn)行輸液。若采用外周淺靜脈輸液時(shí)，必須選用靜脈留置針，避免使用鋼針，因留置針是一種柔軟的導(dǎo)管，可避免對(duì)血管壁的損傷，減少外滲的發(fā)生。固定留置針時(shí)需使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無(wú)異常，當(dāng)天化療藥輸注完畢即拔除留置針，第2天如需輸注需重新穿刺。

3 討論

由于化療藥物外滲后危害嚴(yán)重，要減少化療藥物外滲關(guān)鍵重在預(yù)防。因此，化療的護(hù)理中，護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，用藥前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，掌握化療藥物對(duì)局部組織刺激性分類，掌握正確給藥方法，靜脈穿刺力求一針見血。嚴(yán)格交接班，定時(shí)巡視病房，重視健康教育，重視病人的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，正確處理問(wèn)題，使病人化療順利完。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 苗維法，李學(xué)桐.化療藥物外滲及引起靜脈炎的預(yù)防和治療.齊魯護(hù)理雜志，2004，9（10）：670.

[2] 宋林萍，赫秋蓮.常見抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：555.

[3] 孟祥鋒，劉純艷.化療藥物靜脈外滲的防護(hù)研究現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理，2008，25:39.

[4] 羅宇玲，張浦婷，鄭朝霞.細(xì)胞毒素藥物外滲的處理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（5）:432.

[5] 曲華杰，鄭智武，錢平平，等.毫米波治療化療藥物外滲的護(hù)理體會(huì).南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10（5）：55.