關(guān)鍵詞：軟組織缺損；感染；修復(fù)；護(hù)理

【摘要】 目的 針對(duì)四肢感染性軟組織缺損伴骨外露或竇道進(jìn)行手術(shù)修復(fù)患者的術(shù)前、術(shù)后特點(diǎn)，探討規(guī)范、有效的護(hù)理方法。方法 對(duì)43例四肢軟組織缺損伴骨外露或竇道，修復(fù)后有失敗及創(chuàng)面不愈合可能性的特點(diǎn)，進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后患肢及皮瓣的血循環(huán)觀察及傷口換藥護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 43例經(jīng)轉(zhuǎn)移或移植修復(fù)者均獲成活。其中38例傷口愈合，另 5例殘余傷口未愈合者，經(jīng)換藥后愈合，肢體外形及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 根據(jù)本組病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理，使患者以平和的心態(tài)接受、配合手術(shù)，對(duì)保障修復(fù)手術(shù)的成功與創(chuàng)面愈合及肢體的功能康復(fù)均有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 軟組織缺損； 感染； 修復(fù)；護(hù)理

四肢開(kāi)放性骨折臨床較常見(jiàn)，但常因軟組織損傷嚴(yán)重或早期修復(fù)不當(dāng)而繼發(fā)感染，出現(xiàn)軟組織缺損，骨外露，創(chuàng)面久治不愈，部分病例竇道死骨形成。采取傳統(tǒng)中、西醫(yī)換藥的方法，因療程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期臥床，肢體常出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，甚至肢體功能受到嚴(yán)重影響。近年來(lái)，采用徹底病灶清除后，應(yīng)用植皮、皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植修復(fù)［1～3］ 大多病例可獲得I期治愈的效果，但做好圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年3月～2006年6月共收治四肢軟組織缺損伴骨外露或竇道患者43例，男29例，女14例；年齡22～68歲，平均39歲。感染性組織缺損的原因：小腿骨折術(shù)后傷口感染、骨外露26例，膝部外傷及股骨下端異體骨植入后膝前皮膚壞死、缺損伴髕骨外露3例。前臂橈尺骨骨折術(shù)后感染竇道形成5例。足部外傷后軟組織缺損伴感染9例，其中足背5例，足跟4例。病程：3個(gè)月～20年，平均5個(gè)月。43例中術(shù)前經(jīng)1～3次病灶清除者34例，單純換藥治療者9例。本組術(shù)前均經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)前全部患者均經(jīng)1～3周的西藥換藥并觀察創(chuàng)面情況，針對(duì)患者的不同情況進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)及輔助肢體的關(guān)節(jié)與肌肉功能鍛煉，并進(jìn)行適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)徹底病灶清除，采取中厚皮片及郵票植皮5例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移8例，帶血管蒂皮瓣、肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移15例，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植修復(fù)15例。

1.2 修復(fù)方法 在麻醉及止血帶下（不驅(qū)血）進(jìn)行徹底清除感染創(chuàng)面及深部無(wú)活力的及炎性的皮膚、瘢痕、壞死組織與死骨，擴(kuò)大竇道，清創(chuàng)致創(chuàng)面周?chē)つw軟組織及骨近健康且血循環(huán)好。放松止血帶，徹底止血。分別用雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水沖洗及浸泡創(chuàng)面5min。取出裸露鋼板、螺釘，骨折未愈合者改用單臂支架固定。依據(jù)受區(qū)的部位、創(chuàng)面大小、形狀、深度及鄰近創(chuàng)面周?chē)浗M織的條件，選擇設(shè)計(jì)合適的局部轉(zhuǎn)移或附近帶血管蒂皮瓣、肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。或采用遠(yuǎn)位移植修復(fù)。術(shù)中根據(jù)情況傷口內(nèi)置引流條、負(fù)壓引流管或灌注加負(fù)壓引流管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組病例特點(diǎn)為肢體損傷嚴(yán)重，大多為術(shù)前經(jīng)多次手術(shù)且效果不滿意。患者因創(chuàng)面長(zhǎng)期感染不愈，臥床時(shí)間長(zhǎng)，常已花了很大費(fèi)用，患者常表現(xiàn)情緒焦慮、悲觀，對(duì)再次手術(shù)的期望值很高同時(shí)又擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形和缺損。針對(duì)此情況，我們向患者解釋?zhuān)褐w損傷嚴(yán)重的客觀存在及創(chuàng)面治愈的難度，以取得患者及其親屬的理解；講清術(shù)前換藥需進(jìn)一步觀察傷口變化，等待合適時(shí)機(jī)行手術(shù)修復(fù)，使患者積極配合；術(shù)前等待期間，指導(dǎo)并輔助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)與肌肉力量鍛煉，并強(qiáng)調(diào)鍛煉對(duì)術(shù)后肢體功能康復(fù)的重要性，以增強(qiáng)患者對(duì)功能恢復(fù)的信心；說(shuō)明再次手術(shù)的必要性、優(yōu)點(diǎn)及預(yù)期目標(biāo)、有可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以緩解患者的精神壓力；介紹成功病例，教會(huì)病人松弛技巧緩解緊張情緒，使其以平靜的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備 除一般性常規(guī)手術(shù)前的必要準(zhǔn)備外，協(xié)助醫(yī)生取創(chuàng)面的分泌物定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，其中38例有細(xì)菌生長(zhǎng)，以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌為主，有5例未培養(yǎng)出細(xì)菌。有細(xì)菌生長(zhǎng)者術(shù)前2～4周配合應(yīng)用敏感抗生素，術(shù)前3天、術(shù)中及術(shù)后2～4周全部患者應(yīng)用抗生素。當(dāng)患者全身情況及精神狀態(tài)準(zhǔn)備良好，無(wú)發(fā)熱，創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)紅腫熱痛，創(chuàng)面的膿性分泌物減少、較稠且無(wú)味時(shí)，實(shí)施手術(shù)。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 因創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，其周?chē)杵ぁ⑽酃付啵瑧?yīng)多次清潔創(chuàng)面周?chē)钠つw，必要時(shí)以凡士林油外涂，待痂皮軟化后再清除；術(shù)前3天，應(yīng)用肥皂水及清水、生理鹽水反復(fù)刷洗傷肢及創(chuàng)面周?chē)珣?yīng)注意勿使其污染創(chuàng)面，創(chuàng)面予以清潔換藥；術(shù)前1天，仔細(xì)剃去患肢汗毛，創(chuàng)面周?chē)邪纪共黄今：燮つw時(shí)更小心勿傷及表皮，清潔患肢后，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無(wú)菌敷料包扎患肢。

2.1.4 健康教育 煙草中的尼古丁可刺激血管造成血管痙攣，影響皮瓣成活。在術(shù)前做好戒煙的健康教育，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)做好家屬的健康教育，減少環(huán)境中的煙草刺激。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 皮瓣或肌皮瓣觀察 密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈情況，以了解皮瓣、肌皮瓣的血液循環(huán)變化。首次觀察中，應(yīng)記住這四項(xiàng)指標(biāo)的詳細(xì)情況，并認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄，此點(diǎn)對(duì)觀察皮瓣早期是否出現(xiàn)變化很有意義。一旦皮瓣出現(xiàn)細(xì)微變化，往往在了解原皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈情況下，經(jīng)比較觀察者可早期發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)的異常變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便給予及時(shí)有效的處理。觀察的指標(biāo)與方法應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，如對(duì)皮膚溫度的測(cè)量時(shí)，應(yīng)在皮瓣的中點(diǎn)標(biāo)記測(cè)量部位及測(cè)皮溫時(shí)的壓力及角度等。一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5℃～2℃，若比正常皮溫相差低于2℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。皮膚顏色主要觀察移植組織膚色是否紅潤(rùn)、蒼白、紅紫。觀察時(shí)既要與供受皮區(qū)周?chē)w色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈血供不足，有栓塞或痙攣。相反，皮瓣暗紅或青紫，應(yīng)考慮靜脈血回流受阻。腫脹程度 術(shù)后皮瓣均有水腫過(guò)程，3～4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫。 毛細(xì)血管充盈情況，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為1～2s，如果毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。

2.2.2 肢體護(hù)理 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。保持患肢于抬高20～30cm位，密切觀察肢體腫脹情況、石膏繃帶或包扎敷料繃帶是否過(guò)緊，有無(wú)肢體遠(yuǎn)端麻木或特殊疼痛及動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色和皮溫的變化，以判斷肢體神經(jīng)及血液循環(huán)變化。必要時(shí)即刻通知醫(yī)生或采取松解石膏繃帶或敷料包扎繃帶。每日2次給予肢體遠(yuǎn)端向心性按摩，以促進(jìn)肢體的淋巴及靜脈回流。囑患者在睡眠時(shí)保持肢體放置的位置，向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。

2.3 保持室溫恒定 對(duì)采用帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣游離移植修復(fù)的患者，術(shù)后常規(guī)保持室溫在23℃～25℃，并以60瓦燈泡，保持其與皮瓣、肌皮瓣在30～40cm的距離局部照射，以保持局部溫度及照明。密切觀察皮瓣情況，避免局部溫度過(guò)高造成燙傷。

2.4 傷口的護(hù)理 注意傷口的滲血及滲液情況。若短時(shí)間內(nèi)敷料被滲血浸透，應(yīng)給予更換敷料，遇有出血不止時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取止血處理；因術(shù)前系慢性感染創(chuàng)面，術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面的滲液情況，包括滲液量、有無(wú)異味及創(chuàng)面周?chē)c肢體有無(wú)紅腫熱痛，應(yīng)根據(jù)情況給予及時(shí)換藥。此類(lèi)污染手術(shù)后一般常規(guī)放置引流，若為引流管，應(yīng)觀察其是否通暢、有無(wú)脫落，引流量及液體性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。移動(dòng)肢體時(shí)防止管道受壓、扭曲及打折。一般引流管保持48～72h。對(duì)本組5例術(shù)后傷口未I期愈合，需一段時(shí)間換藥者，應(yīng)及時(shí)清除炎性分泌物，保持引流通暢。除常規(guī)換藥外還應(yīng)注意［4］：協(xié)助患者取舒適體位并顯露創(chuàng)面；每次換藥需耐心、細(xì)致，嚴(yán)格無(wú)菌操作；及時(shí)清潔外固定石膏、支架及創(chuàng)面周?chē)奈廴荆粚?duì)綠膿桿菌等感染，換藥后應(yīng)更換手套，再處理其他傷口，并做好污染敷料的特殊處理，防止發(fā)生交叉感染。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) 在不影響皮瓣血運(yùn)的情況下，術(shù)后3天患肢疼痛減輕，創(chuàng)面修復(fù)后的組織較穩(wěn)定，并在骨折內(nèi)固定穩(wěn)定或原骨折基本愈合，肢體具體情況允許時(shí)，對(duì)下肢術(shù)后需臥床者，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)及足趾伸屈練習(xí)活動(dòng)。10天后可指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行下肢的直腿抬高及膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉，部分肢體情況允許的患者可在指導(dǎo)下練習(xí)負(fù)重行走。對(duì)上肢修復(fù)術(shù)后的患者，一般需采用屈肘90°位，三角巾懸吊固定上肢。術(shù)后3天情況允許者，可進(jìn)行手指伸屈或握拳活動(dòng)，10天后逐漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉。術(shù)后早期，若上、下肢肢體遠(yuǎn)端腫脹較明顯時(shí)，可配合對(duì)肢體的向心性按摩及理療。手術(shù)10天后，練習(xí)肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，可適當(dāng)輔助關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植修復(fù)術(shù)后的患者，一般受區(qū)附近的肌肉收縮活動(dòng)及關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)應(yīng)在手術(shù)2周后進(jìn)行，以免影響被移植組織的血液循環(huán)及傷口愈合。

3 小結(jié)

43例四肢感染性軟組織缺損通過(guò)醫(yī)生合理精湛的手術(shù)修復(fù)和正確地圍手術(shù)期護(hù)理皮瓣均完全成活。經(jīng)術(shù)后4個(gè)月～5年隨訪，感染創(chuàng)面及竇道均無(wú)復(fù)發(fā)，肢體外形及功能恢復(fù)滿意。根據(jù)本組病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理，使患者以平和的心態(tài)接受、配合手術(shù)，對(duì)保障修復(fù)手術(shù)的成功與創(chuàng)面愈合及肢體的功能康復(fù)均有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

1 陳克俊，高廣偉，張寶貴.應(yīng)用皮瓣肌皮瓣修復(fù)小腿及足部軟組織缺損伴骨髓炎. 中華顯微外科雜志，1998，21：248-250.

2 任志勇，王成琪，范啟申，等.小腿及足部組織缺損的顯微外科修復(fù).中華顯微外科雜志， 2003，26:294-295.

3 周禮榮，李俊，王偉，等. 小腿及足部組織缺損伴骨、肌腱外露的顯微外科修復(fù). 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5：126-129.

4 王素珍，鄭紅星，張春玲，等. 開(kāi)放植骨治療126例感染性骨折不愈合患者的護(hù)理. 中華護(hù)理雜志， 2006， 41:883-885.