【摘要】目的 探討主動脈夾層腔內隔絕術圍手術期的護理體會。方法 對80例主動脈夾層患者實施腔內隔絕術針對術前中后護理。結果 80位患者手術均獲得成功，痊愈出院，支架無移位、內漏。結論 加強主動脈夾層腔內隔絕術圍手術期的護理能提高治愈率，降低死亡率，促進患者康復。

【關鍵詞】主動脈夾層 腔內隔絕術 圍手術期 護理

主動脈夾層是指主動脈腔內血液，從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜形成的壁間血腫沿著主動脈長軸擴展，使中膜分離，造成了主動脈真假兩腔分離的一種病理改變［1］。是少見而嚴重的血管急重癥，臨床表現為突發的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。該病來勢兇猛、急性期死亡率極高（＞50%）。腔內隔絕術是通過導管系統將人工血管-金屬支架復合體移植物導入夾層的破口處，釋放后使移植物固定于破口的上下兩端正常血壁從而隔絕了高壓血流進入假腔，使內膜重新貼附到外膜，防止了破裂［1］。近年來腔內隔絕術以其創傷小、手術死亡率低、術后恢復快等優點而廣泛應用。我科2007年12月——2011年5月對80例主動脈夾層患者實施了腔內隔絕術治療取得良好效果，現報告如下：

1 資料和方法

1.1本組患者80例，男62例，女18例，平均年齡62歲，均有高血壓病史，有不同程度前胸或后背撕裂樣或刀割樣疼痛。入院后MRI或雙源CT示主動脈夾層，DeBakeyⅢ型78例，DeBakeyⅠ型2例屬介入治療適應證。

1.2手術方法：在局麻下穿刺左肱動脈行主動脈造影確認破口的位置、大小、波及范圍，決定置入支架的類型和規格。在全麻或腰麻下在腹股溝下方沿股動脈方向縱行切開，分離股動脈，穿刺并切開股動脈后送入覆膜支架，確定支架到位后釋放支架再次行主動脈造影，見破口完全封閉后，縫合股動脈及切口。

2 結果

80例患者均成功實施腔內隔絕術，其中一例術后出現截癱，一例術后7天并發急性腦梗塞，經積極治療后出院，其余78例患者術后2-3周出院。術后3個月-三年隨訪支架無移位、內漏，破口封閉良好。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1嚴密觀察病情變化：持續心電監護，氧氣吸入，密切觀察血壓及心率的變化。充分控制血壓是主動脈夾層搶救的關鍵，應用降壓藥物控制血壓，使血壓控制在90-120∕50-60mmHg之間，心率維持在60-70分，可有效延緩或終止夾層血腫繼續伸延。建立兩路靜脈通路，一組輸入搶救用藥，一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴格控制輸液速度，根據血壓調節輸液速度，注意用藥后的反應。嚴密監測心率和節律，預防心率過慢和出現房室傳導阻滯。常用降壓藥有硝普鈉和硝酸甘油。硝普鈉應避光，現配現用，每6小時更換一次。使用硝普鈉個別患者會出現煩躁不安，不合作，自拔輸液管等類似精神癥狀的表現，應加強安全防范措施，防止墜床和其他意外。

3.1.2心理護理：主動脈夾層患者一般起病急、病情危重、預后差，患者和家屬都有不同程度的恐懼憂慮。不良情緒可引起血壓波動，有誘發瘤體破裂的危險。因此要關心、安慰病人，認真傾聽患者的傾訴，給予病人同情和鼓勵，避免消極暗示，耐心向病人及家屬介紹各項治療和護理措施的重要性與必要性，介紹支架介入治療的可靠療效和安全性，消除顧慮使患者在最佳心理狀態下接受治療。

3.1.3加強基礎護理完善術前準備：囑患者絕對臥床休息，進食低鹽、低脂、低膽固醇、粗纖維飲食；保持病室安靜、整潔，盡量減少陪護、探視人員，避免情緒激動，引起血壓升高；保持大小便通暢，避免咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。術前完善血尿常規、凝血篩選、肝腎功能等各項實驗室檢查。觀察四肢動脈的博動情況并標記，清潔雙側腹股溝區并備皮；備血；術前禁食水。

3.2術中護理

3.2.1心理護理：熱情迎接病人，介紹手術室環境，鼓勵病人訴說自己的感受，給予心理安慰減輕病人的恐懼和焦慮。

3.2.2術中體位：認真查對，平穩過床，囑患者不要用力，以防血壓升高，破口增大。病人取平臥位，左上肢外展，以備術中穿刺。

3.2.3常規留置尿管：我們選擇麻醉后留置尿管。術前告知病人，做好解釋工作，保證病人在無痛的狀態下插尿管，避免插管時尿道口疼痛引起血壓升高、動脈瘤再次撕裂的危險。

3.2.4術中與醫生緊密配合，確保手術安全有序：合理擺放手術室內的物品，預留足夠空間，以備開啟支架時有足夠的空間，預防污染并嚴格無菌操作。護士要掌握基本的手術程序，根據手術步驟和需要分次開啟介入器材，以免造成浪費；嚴密觀察病情變化，保持靜脈通路通暢；觀察病人尿量；嚴格執行查對制度，準確執行醫囑給藥；術畢協助醫生包扎傷口安全轉運病人。 3.3術后護理

3.3.1嚴密觀察病情變化：患者回病房后持續心電監護，持續低流量吸氧，嚴密監測生命體征，觀察意識、體溫、呼吸、心率變化，特別注意血壓的波動情況，術后血壓過高可增加心腦血管意外的危險性，血壓過低則使腎血流量減少而影響腎功能。術后嚴密觀察尿量，定期檢查尿常規及腎功能，指導患者多飲水，予以適當補液，以利造影劑的排泄，預防腎損害。嚴密觀察切口敷料有無滲血滲液；密切觀察術肢末梢血液循環，觀察皮溫及顏色，觀察患者四肢動脈（橈動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、足背動脈）搏動情況以及雙側動脈搏動的強弱是否對稱［2］。

3.3.2體位與活動：術后取平臥位，麻醉清醒后改半臥位，腹股溝區切口處砂袋壓迫6-8小時，雙下肢平伸，制動12小時，平臥24小時，術后48小時可適當下床活動，術后3周內避免劇烈活動，防止帶膜支架移位。

3.3.3并發癥的觀察與護理

（1）支架植入術后綜合征：本組32例患者出現發熱，經抗生素、霧化吸入治療4天后體溫恢復正常。術后患者出現發熱，體溫一般不超過38.5℃，與移植物的異物反應、血栓吸收、造影劑以及X線輻射有關。

（2）切口感染：本組2例患者出現切口處膿性液體滲出，經清創引流、定期換藥后傷口痊愈。由于腹股溝切口靠近會陰部，皮膚皺褶較多，易隱藏細菌，加之切口較深，易發生脂肪液化或淋巴漏可繼發細菌感染。應加強傷口護理，定期正確更換敷料，一旦發生切口感染，應行藥敏實驗和細菌檢查，并敞開切口徹底清創，全身使用細菌敏感抗生素［3］。

（3）腦梗塞：本組1例患者7天后出現煩躁癥狀，伴輕度意識模糊，急診頭顱CT提示左側大腦半球大面積腦梗。此例患者為主動脈夾層DeBakeyⅠ型，后經CTA證實為左頸總動脈夾層致左頸總動脈閉塞導致左側大腦半球大面積腦梗。經脫水、抗凝等內科保守治療3周后患者步行出院。

（4）截癱：本組1例患者術后出現截癱，經積極的藥物治療、康復鍛煉、精心的護理3月后患者步行出院。截癱是主動脈腔內隔絕術罕見的嚴重并發癥，可在支架放置后不久即出現。主要是覆膜支架阻斷脊髓重要供血血管所致［4］。因此術后需密切注意下肢的感覺、肌張力及腱反射等。一旦發現異常，及時報告醫生采取措施。

3.3.4出院指導：教會病人及家屬測量血壓，監測血壓變化的正確方法；遵醫囑正確服用降壓藥、降糖藥和抗凝血藥，服用抗凝血藥者應定期復查凝血篩選，調整藥物用量；保持心情舒暢避免情緒激動勞逸結合避免重體力勞動指導進食低鹽低脂低膽固醇粗纖維飲食，控制體重，保持大便通暢；囑患者定期隨訪：出院后第一年內的每3個月、第二年內的每6個月、第三年后每一年都要行CT檢查以了解支架有無變形移位及遲發型內漏；如出現胸背部劇烈疼痛等不適及時就診。

4 小結

主動脈夾層起病兇猛、病情危重、病情變化快、保守治療死亡率極高。腔內隔絕術以其創傷小、手術死亡率低、術后恢復快成為目前治療該病的首選方法。術前做好心理護理，嚴格控制血壓，完善術前準備；術中與醫生緊密配合，確保手術安全有序；術后嚴密觀察病情變化，預防并發癥發生，及時發現問題及時處理。因此加強主動脈夾層腔內隔絕術圍手術期的護理能提高治愈率，降低死亡率，促進患者康復。

參 考 文 獻

［1］胡德英，田蒔.血管外科護理學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社.2008 ：70，210.

［2］鐘筱蘭，鄧瑩.主動脈夾層患者植入覆膜支架的護理體會［J］. 中國美容醫學.2010，19 (2):366.

［3］景在平，馮翔.主動脈夾層腔內隔絕術［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：218.

［4］梁永紅，毛曉群，李國琪，等.帶膜支架腔內修復術治療stanford B型主動脈夾層的圍手術期護理［J］ .護士進修雜志.2010.25(17)1628-1629.