作者：袁龍梅 張秀琴 熊金紅 黃小紅

【摘要】目的：探討微創經皮腎雙通道碎石術治療腎結石及輸尿管上段結石的圍手術期護理方法，以提高護理質量。方法；詳細了解96例微創經皮腎碎石患者的病情及其手術操作情況，制定出一套術前心理護理、體位訓練，術后專科護理及并發癥的防治等完整的圍手術期護理方案。結果：全部病例術前準備充分，術中取石順利，術后恢復快，康復出院，平均住院時間9．5 d。術后無大出血及尿瘺發生。并發慢性腎功能不全患者術后均獲不同程度的改善。結論：合理完善的圍手術期護理是確保手術成功、促進患者短期快速康復的重要措施。

【關鍵詞】經皮腎微造瘺；腎結石；圍手術期；護理

隨著經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術經驗的積累和操作熟練程度的提高，改良的經皮腎造瘺術(經皮腎微造瘺)和經皮腎輸尿管鏡技術的推廣使用并成熟發展，經皮腎鏡取石術正逐步為治療復雜性腎結石、輸尿管結石的有效方法[1]。在治療復雜性腎結石的過程中，我們發現微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)單通道一期取石的效果并不理想。我們在技術日益熟練的條件下采用雙通道取石或單通道兩期取石的方法來處理復雜性腎結石。微創經皮腎碎石術由于創傷小、恢復快、重復性強、安全等優點，是一種已被證明的行之有效的腔內泌尿外科手術方法，成為復雜性腎結石及輸尿管上段結石患者的首選治療方法。2006年8月-2008年8月，我院應用該技術治療腎結石96例，通過采取合理完善的圍手術期護理，結石取凈率高，術后恢復快，取得滿意效果。現將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:本組患者96例，男59例，女37例。年齡20-73歲，平均46．5歲。96例患者均常規行B超、IVP、CT檢查，發現單腎結石22例。多發結石35例。巨大結石5例，鹿角狀結石15例，鑄型結石2例。結石伴中度腎積水8例。重度腎積水2例。結石最大直徑2．1～5．5 cm，平均2．78 cm。96例中，并發高血壓8例。糖尿病4例。腎功能不全6例。均經術前用藥控制于正常范圍均接受手術治療。

1．2手術方法:mPCNL單通道的建立：采用連續硬脊膜外麻醉。患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管(F5或F6。輸尿管導管)至受阻時或有尿液流出時為止。補足液體并加用膠體后。患者改俯臥位。并墊高患側腎區。采用B超定位引導穿刺造瘺做經皮腎通道。在第10、11或12肋下與腋中線或腋后線交界處進針，拔出針芯見有尿液流出并經B超確定針尖在腎盂內，證明穿刺成功。置入斑馬導絲，將穿刺點皮膚作0．5 cm切口，用筋膜擴張鞘沿導絲自F8按每次F2順次遞增擴張至F16或F18″置入Peel-away鞘，經該通道置入F8。輸尿管硬鏡，觀察結石位置、大小，并開始行氣壓彈道碎石。碎石塊用水流沖出或用取石鉗取出。患者結石無法一期取凈，留置F6或F5雙J管和暫時留置腎造瘺，5～7天后再通過造瘺口入輸尿管鏡二期取石。術后更換雙J管和腎造瘺管。mPCNL雙通道的建立：第二通道在B超引導下，在正對有結石的腎盞處進針，如果經第一通道進入的輸尿管鏡能夠監測到進針的位置和深度更好，其余步驟同第一通道的建立。兩通道聯合取石。術畢觀察各盞無結石殘留，放置F6或F5雙J管，兩造瘺口留置F14或F16。造瘺管并夾閉1-2 h。

2術前護理

2．1術前準備：術前完善各種常規檢查，KUB+IVP，確定結石的大小、位置，完成血常規、出凝血時間、血糖、肝腎功、電解質、尿常規、心電圖等檢查。如泌尿系有感染，術前使用抗生素控制感染至尿培養轉陰方可進行手術，術前晚灌腸。

2．2心理護理：讓患者知道輸尿管鏡鈥激光碎石縮是一種比較成熟的手術方式，具有排石率高、痛苦小、術后恢復快的優點。同時還應使患者了解此手術并非無創手術，仍需做0.5cm的切口，術后腰部留置引流管會造成一些不適，鼓勵患者積極配合，以于術后恢復。多數患者對此缺乏認識，為了使患者配合手術，進行以下方面護理：①由責任護士負責患者從人院到出院的全程護理，增加患者的信任感。②術前充分評估患者的情況及對碎石的認知程度，根據患者的文化程度采用不同的方式教育，用通俗易懂的語言講解手術的安全性，與其他治療方法的區別及其優越性。③簡單介紹手術的過程，可以用掛圖的方法講解術中體位配合的重要性。

2．3常規準備：皮膚準備，備血，禁食，術前晚給予洗腸，術前肌內注射鎮靜劑等。患者在術中分別采取截石位、俯臥位，如果是連續硬膜外麻醉，術前3 d要指導患者練習兩種體位，特別是俯臥位。從30 min開始訓練，再延長至45 min、1 h、2 h、3h。患者在手術過程中要采取俯臥位。術前護士應指導患者練習這種體位。

3術后護理

3．1生命體征監測：手術一般采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，術后密切監測生命體征，如出現血壓低、脈搏增快、呼吸快時，應注意是否出血。注意觀察體溫的變化，手術當天如出現畏寒、寒戰，多為術中大量鹽水沖洗術野導致體溫降低引起，給予保暖大多可緩解。持續高熱者，應密切觀察造瘺管是否通暢，有無敗血癥發生。 3．2保持造瘺管通暢：密切觀察腎造瘺管及留置導尿管內引流液的顏色、性質、量，觀察導尿管或患者排出尿液的顏色，有血尿者說明“J”管內引流通暢[2]。手術后可有不同程度的血尿，一般l一3 d內尿色轉清，不需特殊處理。如血尿顏色逐漸加深、量多時應考慮是否存在活動性出血，應囑患者臥床休息，及時報告醫生處理。立即夾閉造瘺管，使血液在腎輸尿管凝固，腎內壓力增高，形成壓迫狀態，達到止血。觀察造瘺口周圍敷料情況，如發現造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，則應考慮是否造瘺管打折．或有血塊或碎石堵塞造瘺管，可用四指并排向遠端擠壓管道，還可用20ml無菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復沖洗造瘺管，以恢復引流通暢。為患者翻身時有效固定腎造瘺管及留置導尿管，嚴防脫落。指導患者翻身前先將腎造瘺管及導尿管留出一定的長度，然后再轉向對側，下床或活動時須先將腎造瘺管及導尿管妥善固定，防止逆流。

3．3觀察腹部體征：觀察有無腹脹、腹痛，腹肌有無緊張，有無壓痛、反跳痛等癥狀及體征，警惕尿瘺引起腹膜炎。

3．4預防感染：造瘺管堵塞沖洗時，應嚴格執行無菌操作，并定時更換引流袋以防感染。

3．5術后飲食護理：術后患者禁食6 h，無惡心、嘔吐可予半流質飲食，次日改普食；可多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果；飲水量>2 000 mi／d以上；保持大便通暢，防止便秘引起繼發性腎臟出血。

3．6術后功能鍛煉：術后患者去枕平臥6 h后，改斜坡臥位，3 d后如無明顯出血，可下床輕微活動。如有血尿則臥床時間加長，可做適量的床上運動。

4并發癥的觀察和護理

①出血：術后早期出血多為創面出血，一旦發生應立即鉗夾造瘺管及時報告醫生。術后7-10 d應警惕繼發出血，此多為感染、假性動脈瘤。炎性肉芽腫等引發的出血，所以此階段應特別注意觀察引流液顏色、性質[3]。②尿瘺：多為引流管引流不暢所致。術后應注意保持引流管通暢，觀察有無血塊、碎石堵塞，隨時詢問患者有無腰痛、腰酸等癥狀。③預防尿源性敗血癥：預防措施是術前預防使用抗生素24 h，術后靜滴抗生素時間>48 h，用藥前做常規尿培養及藥敏試驗。④鄰近器官的損傷：多為術中誤穿到胸腔或腸管所致。患者若有胸痛、呼吸困難、腹痛、腹部拒按等癥狀及體征，及時報告醫生。

5出院指導

5．1囑患者出院后1個月內勿做腰部劇烈運動，以防雙“J”管脫出和出血。按時返院拔除雙“J”管，以免加重感染，誘發結石，甚至時間太長拔不出。有條件取出的結石均做結石化學定性分析，根據分析結果指導患者飲食以預防復發。

5．2囑其多食新鮮蔬菜、水果，防止便秘。鼓勵多飲水2 000-4 000 ml／d，增加尿量以預防感染，減輕膀胱刺激征，防止結石形成。不宜憋尿，應定時排尿，以防尿液反流引起尿路感染。結石患者極易復發，出院后囑其定期B超復查。合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含鈣高的食品。避免飲用咖啡、濃茶、及含糖飲料，油炸食品，高動物蛋白，高脂肪飲食。結石的復發率比較高，大多數患者對此缺乏正確的認識，指導患者改變不良的飲食習慣有著重要的意義。

6小結

20世紀90年代初鈥激光應用于臨床以來，在泌尿外科腔道治療中有不可替代的優勢，成為腎結石治療的主要手段之一。其優點如下：

①mPCNI具有損傷小、出血量少、建立經皮腎通道成功率高、取石效果能夠與傳統經皮腎鏡術相互媲美的特點[4]，其發展與應用使得包括鹿角狀結石在內的復雜性腎結石的治療更加安全，療效更加滿意。隨著技術的進步和建立理想的經皮腎通道成功率的提高，mPCNI，已成為解決復雜性腎結石的主要方法。利用mPCNL解決復雜性腎結石，可以用單通道、雙通道和多通道分一期、二期和多期等多種方法。單通道主要應用于初學者、通道建立困難、腎臟單發簡單結石和年老體弱者；多通道主要適用于建立通道熟練、腎臟多發結石和身體素質良好者。對于一期取石時間過長或結石未取凈者，可以作二期和多期取石。許多醫師擔心的問題是多通道是否會增加出血量和較多地破壞腎單位。羅金泰等[5]研究通道數量對腎內血流動力學的影響時發現mPCNL單、雙通道對腎內血動力學變化影響小，與術前相比，腎內血流動力學指標有所改善；②效率高，能迅速粉碎各種成分的腎結石。結石碎粒在3 mm以下。③刨傷輕，痛苦小，恢復快。具有切割、汽化及電凝等功能。在治療過程中高質量的術前、術后護理是治療成功的關鍵．同時耐心細致的解釋工作及精心的心理護理可能使患者積極配合治療，消除焦慮、恐懼感，充分增加患者對醫護人員的信任感，促使結石順利排出，減少患者發生泌尿系感染的幾率。

[1]梅驊，章詠裳主編．泌尿外科手術學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，1998：895-899

[2]蘇紅俠．欽激光經輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的護理[J]．溫州醫學院學報，2006，362：176-177

[3]龐玉玲，朱曉艷，陳慧金，等．經皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石的護理[J]．西南軍醫，2005，73：76-77

[4]李迅，吳開俊．多通道經皮腎取石治療復雜性腎結石[J]．中華泌尿外科雜志，1998，19(4)：469-470

[5]羅金泰，黃錦坤．微創經皮腎鏡取石術穿刺通道數量對腎內血流動力學的影響[J]．中華泌尿外科雜志，2007，28(7)：453-455