【關鍵詞】 老年患者；開胸術

隨著人均壽命的不斷提高，老年患者越來越多。由于開胸手術的麻醉和創傷，對呼吸和循環系統的影響很大，加上老年患者本身的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，故開胸術后容易并發各種心律失常。手術后嚴密的病情觀察及有效的護理措施是搶救患者成功必不可少的條件。經過對我院ICU病房2005年1月～2006年4月收治的56例胸部手術的患者進行監測統計，其中并發心律失常的患者有20例，占35.7％，現對其進行原因分析及提出相應的護理對策，報告如下。

1 臨床資料

本組20例并發心律失常的患者中，男16例，女4例，年齡60～76歲，平均67.5歲。其中行肺減容術2例，食管癌根除術4例，全肺切除術3例，肺葉切除術11例。20例患者中并發房顫的有6例，并發二聯律偶發室早的有4例，引發竇性心動過速的10例。

2 原因分析

見表1。表1 20例心律失常原因分析

2.1 術前合并多種疾病 老年胸外科患者常伴有其他疾病，如老年慢性肺疾患、高血壓、冠心病及糖尿病等，術前就有心電圖或心功能檢查異常。

2.2 缺氧［1］ 麻醉作用導致呼吸部分抑制及呼吸道分泌物增加而未能完全排出或因傷口疼痛，患者不敢做有效咳嗽排氣，導致術后氣體交換障礙，產生低氧血癥。低氧血癥可使頸動脈和主動脈化學感受器傳入沖動增加，心臟交感神經興奮，兒茶酚胺釋放引起心律失常。

2.3 心理因素 多數老年患者適應能力差、反應遲鈍、理解能力差、性格固執，對本身疾病的憂慮，對手術的恐懼以及由于對疾病的認識不足，容易受家屬及周圍環境的影響而產生緊張、恐懼、焦慮、疲倦、睡眠不足等，使交感神經興奮性增加，激發持續性冠狀動脈痙攣從而誘發心律失常。

2.4 水、電解質、酸堿平衡失調 手術后，由于大量失血、失液、禁食、胃腸減壓等攝入不足，排出增加，從而引起水、電解質平衡失調，可使心肌收縮力下降，心肌耗氧量增加，誘發心律失常。

2.5 感染因素 老年患者開胸術后，常常并發肺部感染及吻合口感染，本組病例有2例是肺部感染，有2例是吻合口感染。肺部感染主要與老年人肺功能減退，呼吸道防御功能和免疫功能降低，術后呼吸道分泌物積聚等因素有關。吻合口感染主要以手術吻合技術、癌癥晚期、術后低氧、營養供給障礙以及老年人組織細胞再生、愈合功能減退有關，感染可使全身小動脈收縮，從而使心臟負荷加重，心肌耗氧量增加，發生心律失常。

3 護理措施

3.1 心理護理 患者入院后，護士首先要熱情接待患者，了解患者的家庭環境、文化程度、生活習慣、疾病情況、思想情緒。其次與患者及家屬交談，了解患者的心理狀態，找出心理、生理、社會等相關因素引起的護理問題，采取相應的護理措施，使患者消除恐懼心理，增加戰勝疾病的信心。再則，主動關心患者的飲食、睡眠、活動情況，做好各項基礎護理，創造一個良好的病區環境，解除患者失眠、疼痛、焦慮緊張心理。

3.2 對患有多種疾病的患者 術前應了解患者的心肺功能、心電圖，發現心律失常及心肌缺血，需做動態心電圖，明確心臟功能，發現異常應按醫囑給予及時處理，對吸煙伴有肺部疾病患者，手術前常規給予一周抗生素治療［2］。對糖尿病患者應嚴密監測血糖及尿糖變化，按醫囑正確及時給藥，使血糖控制在6～10 mmol/L，尿糖控制在0～+左右，再行手術治療。手術后持續心電監護、血氧飽和度監測，動態觀察心律的改變和供氧效果，發現異常及時配合醫生處理，若患者發生竇性心動過速，給予靜脈滴注或口服心律平治療。若發生房顫，顯示肺功能不全，可間斷應用生理鹽水20 ml加西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜脈推注，同時給予速尿20～40 mg靜脈推注，密切觀察用藥后的效果。

3.3 呼吸道護理 術前對患者進行腹式呼吸、正確咳嗽的訓練也很重要（每日4次，每次15 min）。在術后保持呼吸道通暢，供給足夠的氧氣，是術后護理的關鍵。患者被送回病房后，立即給予面罩吸氧，氧流量為6～8 L/min。當患者清醒后，給予半臥位，便于引流，幫助排痰。根據病情每1～2 h讓患者坐起做有效咳嗽一次，并為之輕輕拍背，定時做霧化吸入（0.9% NaCl 20 ml加氨溴素30 mg，糜蛋白酶1支），2～3次/d，對痰多不易咳出者，給予一次性吸痰管吸痰或用氣管鏡吸痰1～2次。同時，在術后的2天內，給予必要的止痛措施也有利于患者更好地咳嗽、咳痰。

3.4 電解質監測 老年患者行開胸術后，要嚴密觀察患者有無口渴、少尿、皮膚黏膜干燥、房性早搏等臨床癥狀。若出現上述癥狀，應及時抽血測電解質及血氣分析，給予合理均衡補充電解質，糾正酸中毒，保持體內水、電解質、酸堿平衡，減少心律失常的發生。

3.5 控制感染的發生 老年患者開胸術后，首先加強呼吸道護理，協助做好有效的咳嗽、咳痰，促進肺擴張，以防止肺部感染。其次，保持創面清潔干燥，防止切口感染。第三，合理使用抗生素，以抑制致病菌的生長，防止感染的發生。

3.6 其他 保持胸腔閉式引流通暢，觀察胸液的色、量及傷口的滲血、滲液情況，及時發現活動性出血的癥狀，必要時給予輸血，以維持有效的血液循環功能，嚴格控制輸液速度，30～40滴/min，防止輸液過多、過快而導致心力衰竭，準確記錄液體的出入量。

4 小結

總之，老年開胸術后并發心律失常的原因很多，積極尋找致病原因，及時處理是預防和控制心律失常的關鍵，而嚴密的病情觀察和采取有效的護理措施是搶救成功的保障。

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1 顧愷時.胸心外科手術學，第2版.北京：人民衛生出版社，1993，402.

2 黃孝邁.現代胸外科學，第2版.北京：人民軍醫出版社，1997，51.