【關鍵詞】 導管插入術，中心靜脈；胸腔積液；引流術

我科于2003年10月起應用中心靜脈導管作胸腔置管引流治療中、大量胸腔積液，并配合胸腔內注藥，取得滿意的效果。2007年以來已作為中等量以上胸腔積液的常規治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年10月～2007年10月，我科應用中心靜脈導管作胸腔內置管引流治療中等量以上胸腔積液患者65例，患者均經B超確定為中等量以上胸腔積液且穿刺定位。其中男52例，女13例，年齡18～72歲，平均48.7歲，結核性胸腔積液58例，惡性胸腔積液7例。

1.2 方法

1.2.1 材料 一次性中心靜脈導管包，內含單腔靜脈導管(自帶管路開關)，穿刺針1支，帶刻度的導引鋼絲1條，擴張套管，5ml一次性注射器1副，另備無菌玻璃接頭和橡膠接管各1根，一次性引流袋1個，3M透明敷貼1張，2%利多卡因1支。

1.2.2 留置方法 協助患者反坐靠背椅上，雙臂平放于椅背上緣，以B超定位為穿刺點，也可取肩胛下第7～9肋間隙，常規消毒皮膚，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉直達胸膜，有落空感后，回抽見胸水流出后，拔出麻醉針頭。左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針垂直于胸壁沿肋骨上緣緩慢進針，有落空感后，看見胸水流出，左手固定穿刺針，右手經側管緩慢送入導絲約10～12cm，然后拔出穿刺針，擴張皮膚后，沿導絲送入中心靜脈導管，深度為10～15cm，拔出導絲外接玻璃接頭和橡膠接管接引流袋，見胸水引出后，用3M透明敷貼覆蓋傷口妥善將導管固定于胸壁上。

1.2.3 胸腔內注藥 當引流量>100ml/d后在胸腔內注入異煙肼0.1g、地塞米松5mg后夾管，囑患者臥床，每隔30min變換體位1次，使藥液充分彌散整個胸膜，4～6h后打開開關引流出殘液。然后將尿激酶10萬u用注射用水10ml稀釋后注入胸腔內，關閉調節夾，變換體位，次日打開調節夾，根據引流及胸水情況可隔日重復交替注入。結核性胸膜炎病例同時予2HREZ/4HR抗結核治療。

2 結果 所有病例在放出胸水后，胸部悶脹感、氣緊癥狀減輕。胸腔積液排放加胸腔內注藥2周內胸水消失，胸液不再滲出，經胸透或B超復查未見胸水者45例。2周后大部分胸水消失，仍存少量積液及胸膜肥厚者13例，仍有大量胸水者7例。有3例導管脫出后重插，8例置管后出現局部紅腫，經處理后紅腫消退。

3 護理

3.1 置管前護理 向患者及家屬講解該引流的目的、方法、優點、術中可能出現的風險及術中如何配合，簽特殊檢查、治療知情同意書、手術同意書。

3.2 穿刺時護理 協助患者倒坐于靠背椅上，雙臂抱住椅背，穿刺過程中囑患者放松，認真傾聽患者的主訴，密切觀察患者的不良反應。本組穿刺過程均順利，無胸悶、氣短、心悸、頭暈、出冷汗等不良反應發生。穿刺成功后，協助患者取舒適臥位，將引流袋妥善固定于床旁。

3.3 置管后的健康宣教 置管后可帶管活動，但要注意保護防止脫落，指導病人經常更換體位，以利于胸水充分引流，固定好引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口，防止逆行感染。加強營養，囑病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物。

3.4 引流時護理 打開調節夾緩慢放出胸水，速度以50ml/min內為宜［1］，第一次放液不超過1000ml，以免發生復張性肺水腫。引流過程中注意觀察患者的心率、呼吸、血壓、面色的變化，注意觀察及記錄引流液的量、顏色。保持引流通暢，防止導管脫落、扭曲。大量惡性胸水可采用日間引流、夜間休息的間斷引流法，以保證病人的休息。根據病情需要注入化療藥物，如順鉑、白細胞介素2等。注入化療藥物前，先注入10ml生理鹽水，回抽確認導管在胸膜腔內方可注藥。當引流量>100ml/d后根據醫囑在胸腔內注入藥物。在應用尿激酶治療過程中，要觀察胸水顏色變化，本組有3例變為淡紅色，經檢查出凝血時間及血小板情況無異常。

3.5 局部皮膚護理 保持局部皮膚清潔干燥，根據情況給予更換貼膜，每周一般2～3次，貼膜如有污染、脫落應及時更換，在撕貼膜時應固定好導管，避免導管脫出。本組有3例因護理不當導管脫出， 8例置管后出現局部紅腫，經每天用碘酒、酒精消毒及更換敷料處理后紅腫消退。

4 小結 大量胸水患者常伴隨胸部悶脹不適、呼吸困難、不能平臥等癥狀，以往治療需反復穿刺抽液，反復檢查，既增加了患者的痛苦，又增加了病人的經濟負擔。中心靜脈導管具有光滑柔軟， 易插入、抗扭曲、組織相容性好、不刺激內膜的特點，可在體內長期留置不影響病人的生活質量。中心靜脈導管胸腔置管引流操作簡便、創傷小、安全性高、可一次置管、徹底引流，不妨礙患者活動和休息。引流過程中可動態觀察胸腔積液情況，可隨時留取標本送檢，并且可經導管胸腔內注入激素及化療藥物等，增加了治療效果。胸腔內注射尿激酶可降解纖維蛋白，降低胸腔積液的粘稠性，防止粘連和分隔，使胸液引流通暢，從而減少胸膜粘連、肥厚和包裹性積液的發生［2］。

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