【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)；房間隔缺損封堵術(shù)；護(hù)理

經(jīng)胸小切口微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)是最近才出現(xiàn)的治療房間隔缺損的外科新方法。這種方法不需要正中開胸或側(cè)開胸，也不需要體外循環(huán)，無輻射，只需在胸骨右緣第４肋間開一個(gè)３ｃｍ左右的小切口，在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)胸送入一個(gè)封堵器，將房間隔缺損封堵住即可。我院于２００６年７月在遼寧省首次開展并成功完成了２例經(jīng)胸小切口微創(chuàng)房缺封堵術(shù)，２名小患者均于手術(shù)后第５天康復(fù)出院。此手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥極少，易于護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

１ 資料與方法

１.１ 臨床資料 患兒女５歲，男９歲均診斷為先天型心臟病非紫紺型房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓。心臟彩超示：房間隔缺損：房間隔中部回聲連續(xù)性中斷，斷端間距３０ｍｍ和１７.９ｍｍ，可見紅色左向右分流血流信號。肺動(dòng)脈高壓：估測肺動(dòng)脈壓５１ｍｍＨｇ和３９ｍｍＨｇ。完善相關(guān)檢查，于２００６年７月９日在全麻下行房間隔缺損封堵術(shù)。于２００６年７月１４日出院，住院天數(shù)：９天。

１.２ 治療方法 房間隔缺損［１］是常見的先天性心臟病，發(fā)病率分別占先天性心臟的７％～１０％。房缺中央型最常見，占８０％，位于房間隔中部相當(dāng)于卵圓孔部位。目前小于３ｍｍ的房間隔缺損多在３個(gè)月內(nèi)自然閉合。大于８ｍｍ的房缺一般不會(huì)自然閉合，應(yīng)用ＫＷ雙面?zhèn)阈头舛缕麝P(guān)閉缺損，適用于：繼發(fā)孔型房缺；直徑小于３０ｍｍ；房缺邊緣距肺靜脈、腔靜脈、二尖瓣口及冠狀靜脈竇口的距離大于５ｍｍ；房間隔的伸展徑要大于房缺直徑１４ｍｍ以上，小至中等大小中央型房間隔缺損。手術(shù)步驟：仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌單。取在四肋間胸骨旁橫切口，長約３ｃｍ，逐層切開進(jìn)胸，置撐開器，在胸填入小紗布，壓迫右肺暴露術(shù)野膈神經(jīng)前縱行切開心包約５ｃｍ，心包并懸吊固定。食道超聲檢查房缺大小，決定選擇規(guī)格合適的封堵傘，右房壁上用５－０ ｐｒｏｌｅｏｅ線縫合雙荷包線，側(cè)壁鉗鉗夾荷包圈內(nèi)心包壁。排凈封堵傘內(nèi)空氣，靜脈注射肝素１μｇ／ｋｇ，將推送管送入右房，收緊荷包線控制出血。在食管超聲引導(dǎo)將推送管經(jīng)房缺送入左房，釋放左房側(cè)封堵傘，回退推送管釋放右房側(cè)傘，食道超聲檢查封堵傘與房缺周圍房間隔組織固定牢固，多角度檢查無殘余分流，拔除推送管及提拉線，收緊右房荷包線打結(jié)，檢查心房切口無活動(dòng)出血，嚴(yán)密止血，取出小紗布，檢查術(shù)野無活動(dòng)出血，脹肺縫合切口上下端肋骨關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中未放置胸腔引流管。術(shù)中經(jīng)過順利，未輸血。

２ 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

２.１ 房間隔堵塞器移位或脫落、殘余分流及溶血 當(dāng)封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經(jīng)過分流處因物理因素作用下造成血細(xì)胞機(jī)械性溶血。 術(shù)后護(hù)理措施：需注意觀察患兒有無以下表現(xiàn)：煩躁不安，面色紫紺，皮膚黏膜出血，尿色呈醬油色或肉眼血尿。若出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖確定有無分流及殘端分流。密切觀察生命體征變化，給予輸血補(bǔ)液，堿化尿液，腰部熱敷，病情允許適當(dāng)飲水，必要時(shí)做好搶救和二次開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。有利的是，直視下經(jīng)胸小切口房缺封堵術(shù)封堵器放置穩(wěn)固，確實(shí)。提高了手術(shù)的精確性和安全性，降低了封堵器移位或脫位的概率。但為防止封堵器移位或脫落應(yīng)囑患兒術(shù)后３個(gè)月內(nèi)避免劇烈的體育活動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)。若發(fā)生封堵器移位或脫落、嚴(yán)重殘端分流可在體外循環(huán)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

２.２ 出血和血栓形成 封堵術(shù)后２４ｈ內(nèi)用肝素抗凝，每８ｈ一次，每次成人０.５ｍｇ／ｋｇ；其后改用口服阿司匹林抗凝，成人為１００ｍｇ／ｄ，兒童根據(jù)體重為２５ｍｇ／ｄ或５０ｍｇ／ｄ，共服用半年。術(shù)后口服抗凝藥：抗凝藥應(yīng)用過多易引起出血。應(yīng)用過少造成血栓。 術(shù)后護(hù)理措施：要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法，時(shí)間，劑量及給藥途徑，密切觀察有無牙齦，口腔黏膜，皮膚等部位的出血，觀察大便的顏色定期檢查尿常規(guī)及大便潛血試驗(yàn)，觀察動(dòng)態(tài)出凝血時(shí)間，合理調(diào)整用藥，在用藥期間盡量避免一些創(chuàng)傷性檢查，急性期由于新鮮血栓軟與血管壁粘連不緊極易脫落，要求患者臥床休息，減少活動(dòng)。

２.３ 心律失常 術(shù)后２４ｈ常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖顯示，即使出現(xiàn)心律失常多數(shù)是因?yàn)殡p面?zhèn)阍诜块g隔缺損處展開對周圍組織壓迫，牽拉，使周圍組織水腫，發(fā)生房性心律紊亂，如房性早搏，結(jié)性早搏，心房撲動(dòng)或心房纖顫，可能為手術(shù)創(chuàng)傷多為短暫性，可恢復(fù)。 護(hù)理措施：術(shù)后按監(jiān)測２４ｈ動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，有異常情況對癥處理。

２.４ 切口疼痛［２］ 判定疼痛的輕重程度，口述描繪評分為２分輕微疼痛，患兒對于疼痛可以耐受。

３ 討論 經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)創(chuàng)傷小，疤痕小，美觀性好。手術(shù)時(shí)間短，不需體外循環(huán)，無輻射，術(shù)后可不必進(jìn)ＩＣＵ病房，不必安排特護(hù)，節(jié)省人力。給予一級護(hù)理，術(shù)后２４ｈ常規(guī)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)即可，患者疼痛輕，并發(fā)癥極少，易于護(hù)理，康復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，值得推廣。

４ 結(jié)論 經(jīng)胸微創(chuàng)ＡＳＤ封堵術(shù)與內(nèi)科介入方法相比較取代了內(nèi)科介入細(xì)長彎曲的鞘管，更有利于操控，提高了手術(shù)的精確性和安全性；較開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，有利術(shù)后護(hù)理。