【摘要】 總結(jié)32例胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)用三維矯形技術(shù)行后路減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定植骨融合術(shù)圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，認(rèn)為重點是術(shù)前要做好心理護理及術(shù)前評估，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好體位護理、切口引流管護理、有效地功能鍛煉及出院指導(dǎo)，防止各種并發(fā)癥。術(shù)后32例患者均順利出院，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 三維矯形;胸腰椎骨折;護理

脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的5%～6%。胸腰椎骨折是脊柱創(chuàng)傷中的一種常見損傷，是由直接或間接暴力胸腰椎擠壓骨折或脫位，且常合并脊髓損傷及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，重者致殘[1]，如不及時治療，可遺留脊髓神經(jīng)功能永久性損害，因此對這類患者的積極、有效的處理，可以最大限度恢復(fù)患者的勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。2006年3月—2009年6月本科對32例胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)用三維矯形技術(shù)行后路減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定植骨融合術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男24例，女8例;年齡21～62歲，平均41.6歲;術(shù)前ASIA[2]分級：A級2例，B級4例，C級7例，D級13例，E級6例。受傷節(jié)段為T10～L4。術(shù)前行正側(cè)位X線攝片，骨折椎CT平掃加三維重建，受傷節(jié)段MRI檢查，確認(rèn)納入病例均為Magerl分類A3型爆裂骨折，均于傷后2～14天內(nèi)行后路減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定植骨融合術(shù)，所有32例均在骨折椎和相鄰上下椎植入6枚椎弓根螺釘，術(shù)中應(yīng)用三維矯形技術(shù)，通過預(yù)彎連接棒，先雙側(cè)旋棒矯正矢狀面及橫軸面畸形，再行撐開復(fù)位恢復(fù)冠狀面移位。

1.2 結(jié)果 全部病例隨訪6個月～3年，平均18.2個月，術(shù)后1周內(nèi)行正側(cè)位X線攝片，骨折椎CT平掃加三維重建檢查，術(shù)后定期行正側(cè)位X線攝片隨訪。術(shù)后最后1次隨訪按ASIA分級評估，1例A級無改變，其余均改善1～2級。術(shù)中無椎弓根螺釘植入位置錯誤及神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪無內(nèi)固定物失效。

2 術(shù)前護理

2.1 術(shù)前評估 了解患者疼痛部位、截癱平面和四肢感覺、運動的具體情況，有無尿潴留等，為術(shù)后觀察病情提供對比依據(jù)。

2.2 術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo) 指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、有效咳嗽咳痰，訓(xùn)練病人床上大小便，指導(dǎo)直線翻身方法，練習(xí)俯臥位，預(yù)防壓瘡、便秘、泌尿系感染等。

2.3 心理護理 及時全面了解病人病情，加強與患者的溝通，針對性做好心理疏導(dǎo)，主動介紹手術(shù)的方法、目的、優(yōu)點和國內(nèi)外及同期住院手術(shù)成功的病例，增強患者及家屬的信心，盡快穩(wěn)定患者情緒，同時給予悉心照顧，配合心理治療，使患者及家屬能愉快并充滿信心地接受治療。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)畢回病房后即予心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測病人的血壓、心率、呼吸、氧飽和度情況，每小時記錄1次，術(shù)后24h內(nèi)還要密切觀察病人意識、面色、尿量的變化，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生對癥處理。本組病例術(shù)后未出現(xiàn)低血容量情況。

3.2 體位護理 術(shù)后平臥6h，以后每隔1～2h 翻身1次，翻身時，護士一手置患者肩部、一手置髖部，兩手同時用力作滾筒式翻身。術(shù)后2周傷口拆線后可穿戴軀干前后托支具，按照先床上做起，床旁坐位，床旁站立，床邊行走，室內(nèi)行走的順序進行活動[3]。

3.3 飲食護理 術(shù)后6h進食流質(zhì)，如無不適12h后半流質(zhì)，2天后普食，指導(dǎo)患者進食清淡易消化、含纖維豐富的食物和水果，少量多餐。

3.4 引流管護理 做好標(biāo)識，妥善固定、避免折疊受壓，定時擠壓引流管，避免堵塞，保持引流通暢及無菌狀態(tài)，術(shù)后密切觀察切口敷料滲血情況和引流液的性質(zhì)、顏色和量，如發(fā)現(xiàn)引流量每小時>100ml或引流不暢要馬上通知醫(yī)生，如引流液顏色變淡，呈淡紅色且引流量在500ml以上，患者主訴頭痛頭暈或有嘔吐，提示有腦脊液漏，立即報告醫(yī)生處理[4]。切口敷料有滲血要及時換藥。一般術(shù)后24～48h 拔除引流管。

3.5 脊髓神經(jīng)功能的觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察截癱平面及四肢感覺、運動及肌力情況，術(shù)后即讓患者活動足趾，觸摸是否有感覺，并與術(shù)前做對比，如發(fā)現(xiàn)麻木加重、活動障礙及時通知醫(yī)生。本組病例僅1例術(shù)后感覺、運動功能無改善，ASIA分級A級，25例平均改善1～2級，6例術(shù)前、術(shù)后ASIA分級均為E級。

3.6 并發(fā)癥的觀察和護理

3.6.1 脊髓和神經(jīng)根損傷 術(shù)后注意觀察四肢的感覺活動及大小便情況，為減輕神經(jīng)水腫，改善癥狀，本組病例術(shù)后均預(yù)防性靜脈應(yīng)用激素、甘露醇等神經(jīng)消腫藥物，本組未發(fā)生因手術(shù)操作不當(dāng)而引起的脊髓和神經(jīng)根損傷。

3.6.2 腦脊液漏 脊柱手術(shù)硬脊膜損傷發(fā)生率 0.6%～17.4%，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率 2.31%～9.37%。主要原因：腫瘤的囊壁為硬膜囊的一部分，摘除腫瘤時需切除部分硬膜囊，從而造成修復(fù)困難;醫(yī)源性因素：術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)操作不熟練，動作粗暴，或?qū)πg(shù)中困難估計不足等均可造成硬膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。術(shù)后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛或惡心、嘔吐等情況。一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)予頭低腳高位休息或俯臥位休息，拔除引流管，更換敷料，加壓包扎。保持大便暢通， 避免受涼感冒、用力咳嗽、打噴嚏等，按醫(yī)囑補液，預(yù)防低顱壓綜合征。本組1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過拔除引流管，俯臥位休息，傷口沙袋壓迫，按醫(yī)囑抗炎補液治療1周后好轉(zhuǎn)。

3.6.3 感染 要保持傷口敷料的清潔干燥、一旦污染及時更換。密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀表現(xiàn)。要保持傷口引流管通暢，充分引流。 觀察體溫的變化，如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血實驗室檢查提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比升高，胸部X線示正常時，要考慮切口感染，及時治療，遵醫(yī)囑合理準(zhǔn)確使用抗生素。避免或縮短留置導(dǎo)尿的時間，避免尿路感染，加強肺部管理等，加強營養(yǎng)，以保證傷口的愈合和身體的恢復(fù)。保持室內(nèi)空氣清新，限制探視人員，防止交叉感染。本組患者術(shù)后無感染發(fā)生。

3.6.4 內(nèi)固定松動、斷裂 主要原因有生物學(xué)因素、解剖學(xué)因素、患椎因素等，告知患者術(shù)后不宜過早下床活動，可早期行腰背肌功能鍛煉，4周后在支具保護下下床活動，防止內(nèi)固定失敗，本組未發(fā)生松動、斷裂。

3.6.5 預(yù)防壓瘡 加強基礎(chǔ)護理，保持床鋪平整、清潔、干燥，定時翻身;教會患者及家屬掌握翻身技巧，骨突處避免長期受壓，使用便盆時不可硬塞。

3.6.6 預(yù)防肺部感染 經(jīng)常變換體位，鼓勵患者做深呼吸、有效咳嗽、擴胸運動等，定時叩背，必要時給予霧化吸入，病情允許可床上坐起。

3.6.7 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮 術(shù)后次日起指導(dǎo)患者行四肢主動鍛煉，截癱患者注意將踝關(guān)節(jié)保持于功能位，預(yù)防足下垂，指導(dǎo)并協(xié)助家屬做好患者肢體被動鍛煉和肌肉按摩。

3.6.8 預(yù)防泌尿系感染、便秘 囑患者多飲水，2000ml/d，留置尿管者定時行會陰護理，保持尿道口和會陰部的清潔衛(wèi)生，多食新鮮蔬菜、水果及高纖維食物，保持大便通暢。

3.7 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者在床上進行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉;術(shù)后第1天指導(dǎo)病人直腿抬高訓(xùn)練，抬高角度從30°開始，逐漸增加，5～10min/次，5次/d，促進肢體血液循環(huán);術(shù)后3～5天疼痛減輕后可進行腰背肌功能鍛煉，以提高腰背肌肌力，增強脊柱的穩(wěn)定性。未癱瘓患者術(shù)后4～6周可在腰圍保護下下床活動。

3.8 出院指導(dǎo) (1)囑患者出院后臥硬板床休息，加強營養(yǎng)增強體質(zhì)。(2)繼續(xù)腰背肌功能鍛煉，指導(dǎo)患者根據(jù)自己體力，在原來鍛煉的基礎(chǔ)上增加鍛煉的強度，如飛燕法、五點法，做到循序漸進、持之以恒，堅持鍛煉半年以上。3個月內(nèi)起床下地活動時必需穿戴支具，站立行走時間不宜過長。6個月內(nèi)避免腰部負(fù)重和過度彎腰，防止再損傷。一般半年后可以從事騎車、洗衣等輕體力活動，避免彎腰、挑擔(dān)、扛物等重體力活動。(3)如出現(xiàn)持續(xù)性腰痛、下肢疼痛、麻木等異常情況應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)診。(4)建立醫(yī)患聯(lián)系卡[5]，醫(yī)護人員每1～2個月隨訪1次，及時了解患者康復(fù)鍛煉過程，及時給以指導(dǎo)并調(diào)整訓(xùn)練計劃。

4 結(jié)論

后路手術(shù)中應(yīng)用三維矯形技術(shù)可有效糾正骨折造成的脊柱畸形，達(dá)到冠狀面矯形、矢狀面恢復(fù)生理曲度和軸位消除旋轉(zhuǎn)的三維矯形效果，結(jié)合在骨折椎和相鄰上下椎植入6枚椎弓根螺釘?shù)亩坦?jié)段內(nèi)固定術(shù)，是治療胸腰椎爆裂骨折較理想的方法，為早期功能康復(fù)、神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。而高質(zhì)量的護理工作對促進疾病的康復(fù)具有重要的作用，術(shù)前做好心理護理及術(shù)前評估，消除患者的恐懼心理和有關(guān)顧慮，術(shù)后密切觀察病情，做好體位護理、引流管護理，有效地功能鍛煉及出院指導(dǎo)，防止各種并發(fā)癥，每一環(huán)節(jié)均至關(guān)重要，是促進患者早日康復(fù)的重要保證。