【摘要】 目的：探討中心靜脈穿刺管在心衰病人伴胸腔積液的臨床應用效果及護理。方法：對63例心衰患者并發胸腔積液的危重病人(2005年1月～2009年12月)，采用中心靜脈穿刺管引流(觀察組)34例，胸腔閉式引流組(對照組)29例。加強穿刺管及引流管的護理，觀察兩組治療效果，并發癥各項指標。結果：中心靜脈穿刺管引流效果好，并發癥少，差異有顯著性意義(P<0.05)。結論：結果表明，配合以細致的護理，中心靜脈穿刺管引流方法是救治患胸腔積液危重病人的有效措施，能取得滿意的效果。

【關鍵詞】 中心靜脈穿刺管; 心衰病人; 胸腔積液; 護理

心衰病人常為慢性疾病，并存或并發胸腔積液在危重病是常見的。胸腔積液的原因很多，病人多以胸悶、氣促、心率快為表現，心衰換則病情危重，上述癥狀尤為明顯。為減輕癥狀，查明病因，我科采用中心靜脈穿刺管引流胸腔積液，并與傳統的胸腔閉式引流進行臨床治療及護理比較，結果分析如下。

1 方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年12月，采用中心靜脈穿刺管引流心衰患者伴胸腔積液(觀察組) 34例，男23例，女11例;年齡20～78歲，平均48歲。胸腔閉式引流組(對照組)29例，男21例，女8例;年齡18～79歲，平均51歲。兩組年齡、性別、病因差異均無顯著性。

1.2 治療方法

均經X線或胸部CT確定積液部位及范圍后，病人取半坐臥位，選擇患側腋中線第7肋間下位肋骨上緣為穿刺點。觀察組采用中心靜脈導管作為引流管，常規消毒鋪巾，經1%利多卡因局部麻醉后，用穿刺針進入胸腔，回抽針管見有液體后插入導管絲，拔出套管針，經擴皮針松弛組織后，用中心靜脈導管沿導絲進人胸腔10～20cm[1]，抽出導絲，用寬膠布固定導管，將導管的另一端與引流袋相連。對照組采用常規胸腔閉式引流術。兩組均采用對癥支持治療。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 患者對置管引流方法缺乏了解，存有疑慮，為此置管前向患者解釋置管引流的優點及安全性等相關知識，消除患者的心理負擔。

1.3.2 導管的護理 充分固定導管，記錄導管的穿刺位置，置人深度。及時放掉引流液并觀察其性質、顏色、量，準確記錄24h引流量，并注意引流是否通暢，引流袋每天及時更換。

1.3.3 穿刺處皮膚的護理 定期更換敷料，置管后第一個24h后更換無菌薄膜貼一次，以后每周兩次[2]，觀察穿刺處有無滲血、滲液，局部有無紅腫熱痛。薄膜貼如有污染、潮濕、脫落應及時更換。

1.4 療效評定標準

72小時后觀察胸腔積液情況，顯效：引流液停止外流，X線胸片示肋膈角基本顯示;有效：引流液停止外流，X線胸片示有液面下降，肋膈角不顯示;無效：無液體外流，X線胸片示液面無下斛引。

1.5 統計學方法

計量資料各指標間比較采用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較表1 兩組治療效果比較注：χ2 = 4.32，P<0.05。

2.2 兩組的并發癥比較表2 兩組的并發癥比較注：χ2 = 11.86，P<0.01。

3 討論

從上面的結果可以看出，與傳統的胸腔閉式引流相比，中心靜脈穿刺管引流胸腔積液具有引流效果好及并發癥少等優勢。中心靜脈穿刺管柔韌適度，可彎不易折，有一定的彈性，管腔不易受壓，組織相容性高，刺激性小，飛機翼及縫合雙重固定脫出幾率低，引流徹底。并且外接引流袋比傳統閉式引流接引流瓶的費用低很多。故從表1可以看出顯效率明顯比對照組高，統計分析P<0.05，兩組之間比較差異有統計學意義。1例無效是因病人煩躁自行拔除引流管而造成引流管脫出。另5例胸水未達到完全引流原因為胸水蛋白含量較高，有形成分較多，造成引流不暢所致。留置中心靜脈穿刺管局部皮膚無需切開，對胸壁肌肉組織損傷小，操作安全簡單，創傷小，疼痛輕，不易感染，故本觀察組兩例疼痛，一例感染，無氣胸。引導引流管的導絲前端軟，減少肺損傷，避免人工氣胸的可能性。出現肺水腫與引流速度有關，是引流過快肺復張所致，控制引流速度可以避免或減少肺水腫的發生[4]。總之，觀察組合計并發癥共4例，占11.8%，而對照組合計并發癥共15例，占51.7%，兩組之間的比較差異具有顯著的統計學意義。在治療護理過程中，我們總結出以下護理體會。

3.1 心理護理

患者病情重，對治療方法不了解，缺乏信心，易引起煩躁、焦慮、恐懼，因此應做好解釋、溝通和宣教工作，使患者及家屬正確認識穿刺治療的目的和意義，消除他們的心理顧慮，取得配合，利于治療及護理的順利進行。

3.2 導管的護理

①中心靜脈穿刺管質軟管細，若固定不牢或用力牽拉時易使導管脫落扭曲、阻塞甚至脫落，因此使用無菌薄膜貼固定要小心，固定要牢固;②更換薄膜貼時，用碘伏由穿刺點向外旋轉消毒皮膚，待局部完全干燥后再用無菌薄膜貼固定;③嚴格無菌操作，每次更換引流袋及引流管時嚴格消毒接頭，防止污染導管和接頭。

3.3 導管引流的護理

中心靜脈導管管腔細，用于引流胸腔積液時如出現引流不暢甚至阻塞，可采取以下方法一般都能疏通：①仔細檢查引流管在胸腔外部分是否被壓迫扭曲;②如果導管引流不暢，可能由于血凝塊、纖維膜在引流管內形成了活瓣樣結構。可適當推注尿激酶，30min后邊回抽邊推注生理鹽水把堵塞物沖開;③如果導管完全阻塞，可用生理鹽水沖洗導管，如不能注入考慮導管阻塞，加壓推注一般能將堵塞物推出;④置入導管時根據胸水量和穿刺點情況，適當調整導管的置人長度。如果引流一定量胸水后不暢，可能是胸水減少膈肌上升后堵塞引流管或導管過長造成彎曲，管口上抬高出液面。這時可以保持負壓吸引，將導管退出少許即可。

3.4 密切觀察病情變化

注意引流速度不可過快，引流過快易引起復張性肺水腫。控制引流速度可外接三通管控制引流量，調節流速，從而引流平穩。一般放出液體量1000ml以內，速度可稍快。但放出量大于1000ml，引流速度要緩慢，一般控制在24～48h后排出胸腔積液。留置期間若患者出現氣促、胸悶、心悸時，應及時告知醫生。同時觀察穿刺處有無滲血滲液，局部有無紅腫。要及時放掉引流液并觀察其性質、顏色、量，準確記錄24h。引流量，同時注意生命體征的變化，定期做細菌培養。

總之，中心靜脈穿刺管在心衰患者伴胸腔積液治療上臨床療效好，此法操作簡便、安全、并發癥少，值得在臨床上推廣應用。