摘要：胸腔積液是臨床上常見和多發(fā)的疾病，可因大量的積液壓迫肺組織而引起呼吸困難和胸悶。傳統(tǒng)的胸腔積液常采用反復(fù)胸腔穿刺抽液，但往往需反復(fù)多次，并發(fā)癥較多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共開展中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液120例，取得滿意療效，且并發(fā)癥較少，操作簡(jiǎn)便，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下

關(guān)鍵詞：胸腔積液、留置引流、護(hù)理

胸腔積液是臨床上常見和多發(fā)的疾病，可因大量的積液壓迫肺組織而引起胸悶和呼吸困難。胸腔積液病因復(fù)雜，種類繁多，多以惡性、結(jié)核性胸腔積液居多。穿刺放液不僅有利于確定積液的性質(zhì)和病原，早期、徹底穿刺放液還可以使受壓的肺擴(kuò)張，改善呼吸功能，減輕中毒癥狀，治療胸膜感染，預(yù)防胸膜粘連、肥厚及包裹性積液【1】。傳統(tǒng)的胸腔積液常采用反復(fù)胸腔穿刺抽液，但往往需反復(fù)多次，并發(fā)癥較多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共開展中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液120例，取得滿意療效，且并發(fā)癥較少，操作簡(jiǎn)便，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下

1資料與方法.

1.1一般資料：本組共120例患者，男75例，女45例。年齡19~86歲，平均年齡45歲。膿胸5例，惡性腫瘤40例，結(jié)核性胸膜炎75例。置導(dǎo)管平均保留12天，最長(zhǎng)20天，最短7天。

1.2材料：采用ARROW?生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管盒，內(nèi)含14G16cm單腔中心靜脈導(dǎo)管1根，6.35cm穿刺針1根，032號(hào)45cm導(dǎo)絲1根，擴(kuò)張管1根，另準(zhǔn)備一次性無(wú)菌引流管1個(gè)，一次性麻醉包一個(gè)，3M透明無(wú)菌貼膜（10.5cm×8.5cm）一張。

1.3?方 法：①穿刺前根據(jù)B超或胸部CT確定穿刺點(diǎn)，一般在肩胛骨下7~9肋間隙或腋中線6~7肋間隙；胸腔積液量較少時(shí)可B超準(zhǔn)確定位下穿刺引流；?②?患者取半坐臥位，心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧3L/min；③用一次性中心靜脈導(dǎo)管包按常規(guī)消毒鋪巾戴手套后，用導(dǎo)管針將2%利多卡因4ml自穿刺點(diǎn)皮膚逐層進(jìn)針麻醉至壁層胸膜后進(jìn)入胸腔，沿導(dǎo)管芯置入導(dǎo)引鋼絲，拔出導(dǎo)管針，擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲置入引流導(dǎo)管10~15cm（根據(jù)患者胸壁的厚度決定），拔出導(dǎo)絲，引流管前段固定于胸壁，末端緩慢抽吸出胸水后，接引流袋。胸水送生化、常規(guī)、脫落細(xì)胞及培養(yǎng)檢查，了解胸水性質(zhì)。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

病人在穿刺前都存在有不同程度的恐懼感，害怕穿刺和康復(fù)情況。因此我們?cè)诖┐糖皯?yīng)向病人及家屬說明穿刺的基本過程和必要性，以及術(shù)中的注意事項(xiàng)，如術(shù)中不能過度深呼吸和咳嗽、不能移動(dòng)體位，讓患者心里有所準(zhǔn)備，并簽寫有創(chuàng)治療同意書。向患者介紹病房中成功的病例，解釋該病是臨床上常見的疾病，消除其顧慮，使其積極的配合治療。本組病例中5例害怕穿刺不配合的患者經(jīng)護(hù)理后均能積極配合，其中1例置管保留時(shí)間達(dá)14天。

2.2術(shù)中護(hù)理

協(xié)助病人反坐靠背椅上，雙手平放于椅背上緣。危重者可取半臥位，病側(cè)上肢置頭頸部，使肋間隙增寬【2】。為病員安置好心電監(jiān)護(hù)儀，并持續(xù)氧氣吸入，以利于術(shù)中觀察。作好與醫(yī)生術(shù)中的配合工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，有可疑被污染的物品應(yīng)立即更換。穿刺中囑患者放松，均勻呼吸，聽取患者主訴，觀察患者疼痛、意識(shí)、呼吸、脈搏和血壓的變化，警惕胸膜反應(yīng)的發(fā)生【3】。置管成功后，扣上滑扣，連接無(wú)菌引流袋，并妥善固定，防止氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸。本組病例中6例發(fā)生胸膜反應(yīng)，予以立即停止穿刺，采取平臥位休息、吸氧、監(jiān)測(cè)血壓后，都繼續(xù)穿刺成功引流。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后前期應(yīng)盡量臥床休息，囑病員堅(jiān)持氧氣吸入。定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，查看穿刺處皮膚周圍是否有捻發(fā)音，防止皮下氣腫形成。主動(dòng)聽取患者的主訴，了解患者是否有心累、氣促和呼吸困難等癥狀，以利于早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，予以盡早處理。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)巡視，觀察并及時(shí)記錄引流液的量、顏色、性狀。一般首次放液量500ml，以后根據(jù)病情引流胸水不超過1000ml/d，放液不易過多過快【4】。本組病例中2例發(fā)生少量皮下氣腫，于一天左右自行吸收。3例放液過程中頭暈、心悸不適，予減慢放液速度、臥床休息后癥狀緩解。 2.3.2疼痛護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管一個(gè)重要的特點(diǎn)是置入后一般不會(huì)引起疼痛。但由于始終有導(dǎo)管插入自己的身體，患者害怕翻身、咳嗽，可以指導(dǎo)病員在翻身、咳嗽是采取半臥位用手掌輕輕按壓穿刺處皮膚。有部分疼痛較敏感的患者，可感覺輕微不適，可以通過腹式呼吸減少胸部的活動(dòng)度，看書、看報(bào)、于家人交談等物理方法緩解不適，無(wú)需作其它處理。

2.3.3引流期間護(hù)理：①防止導(dǎo)管滑脫：指導(dǎo)患者在翻身活動(dòng)、更換衣服時(shí)要特別小心，防止不慎牽扯將導(dǎo)管拔出。平時(shí)未進(jìn)行放液下床活動(dòng)時(shí)，可用腰帶將引流袋系于腰間，防止因重力原因?qū)?dǎo)管滑脫。置管期間將導(dǎo)管的末端成U型妥善的固定于胸壁上。②防止導(dǎo)管阻塞：中心靜脈導(dǎo)管雖然組織相容性好、管壁內(nèi)光滑，不易發(fā)生阻塞。但由于其管徑小，且惡性胸水比重高、蛋白含量高，有較多的凝血因子，也有可能引起堵管。因此我們應(yīng)當(dāng)在每次放液的末尾，用手從近心端向遠(yuǎn)端擠壓導(dǎo)管，防止絮狀物太多堵塞導(dǎo)管。一旦發(fā)生阻塞，可以生理鹽水低壓沖洗，或稀釋的肝素鈉溶液5ml注入導(dǎo)管內(nèi)，30min引流物溶解后再用注射器將其抽出，但沖洗、注射的壓力不能太大，患者有不適時(shí)應(yīng)立即停止操作。③防止繼發(fā)感染：定時(shí)觀察穿刺處有無(wú)紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象。每周更換2次3M敷貼，并于更換時(shí)常規(guī)碘伏以穿刺點(diǎn)為中心消毒周圍皮膚，范圍在10cm以上。每周更換2次引流袋，并于更換時(shí)常規(guī)碘伏消毒導(dǎo)管于引流管連接處。在引流時(shí)，要始終保持引流袋低于穿刺點(diǎn);引流完畢時(shí)，要立即扣上滑扣，防止逆行感染。本組病例中無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管滑脫，無(wú)1例發(fā)生繼發(fā)感染。

2.3.4拔管護(hù)理：患者臨床癥狀改善，肺復(fù)張良好胸腔積液引流量減至每天50~70ml，先夾閉引流管觀察1天，B超檢查證實(shí)無(wú)胸水后拔管【5】。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)5~10min，消毒后無(wú)菌紗布覆蓋固定，48h內(nèi)禁止沐浴，擦澡時(shí)也應(yīng)避開穿刺部位。

2.3.5飲食護(hù)理：由于大量的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過胸水流失，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果等，以增強(qiáng)抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力。

3結(jié)??果：本組120例胸腔積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管引流，5例阻塞，有3例成功再通，2例拔管后重置；其余的都引流成功，效果滿意，積液逐漸減少，成功拔管出院。

4討??論?中心靜脈導(dǎo)管置入一次就可以較長(zhǎng)時(shí)間引流，減少了因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。中心靜脈導(dǎo)管管口細(xì)、組織相容性好、進(jìn)入組織創(chuàng)傷小，明顯減輕患者疼痛，并且不受時(shí)間限制，隨時(shí)可以進(jìn)行放液、注藥、沖洗、檢驗(yàn)等治療。患者可以攜帶引流袋自由活動(dòng)，提高了生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心與傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液相比，具有安全性高、操作方便、療效好、無(wú)疼痛、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因此該方法值得臨床廣泛推廣。引流過程中一般采取半臥位，當(dāng)引流不暢時(shí)，指導(dǎo)患者改變體位，以利于引流。但同時(shí)也存在折疊、扭曲、脫落、感染、阻塞的缺點(diǎn)。因此在護(hù)理過程中保持引流通暢有效，無(wú)折疊、扭曲、脫落，最大限度的減少阻塞和繼發(fā)感染，是確保該方法取得滿意療效的重要保證。

參 考 文 獻(xiàn)

1 孫培莉，愈婉珍.改善中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液閉式引流中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（4）:345

2張培生.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第1版.北京人民衛(wèi)生出版社.1999，1:144

3白獻(xiàn)紅.留置導(dǎo)管治療癌性胸腔積液的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（1）：143

4 張艷艷.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的護(hù)理觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，11（33）：209

5 馮俊霞. 中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺術(shù)的護(hù)理體會(huì).山東醫(yī)藥，2009，49（25）：91