【關(guān)鍵詞】 眼;外傷;視網(wǎng)膜脫離;手術(shù)期間;護(hù)理

復(fù)雜性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離因其病情復(fù)雜，治療非常棘手，常常一期摘除眼球或最終導(dǎo)致眼球萎縮。近年來隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)的開展，治療效果有所改觀，但由于患者病情復(fù)雜，手術(shù)操作步驟多，手術(shù)時間較長，對眼球干擾大，術(shù)后反應(yīng)較重，發(fā)生并發(fā)癥的可能性也較大，使眼科護(hù)理面臨新的挑戰(zhàn)。我院自2008年1月至12月收治復(fù)雜性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者84例，通過行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療以及術(shù)后有效的護(hù)理取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至12月天津市眼科醫(yī)院收治的患者共84例，其中男69例，女15例，年齡3～70歲，平均36.7歲。眼球破裂傷45例，穿孔傷26例，其中合并眼內(nèi)異物16例，閉合性眼外傷13例。術(shù)前行常規(guī)眼部檢查、超聲、彩色多普勒及視功能檢查。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除術(shù)，根據(jù)晶狀體的混濁程度術(shù)中予以保留或切除。術(shù)中切除混濁的玻璃體及機(jī)化，尋找裂孔，剝除視網(wǎng)膜前增殖膜，松解瘢痕，必要時行視網(wǎng)膜切開。利用重水或氣液交換展平網(wǎng)膜，行眼內(nèi)激光或鞏膜冷凍封閉裂孔，術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的程度和增殖情況選擇長效氣體或硅油填充。

2 結(jié)果

硅油填充63例，3～6個月行硅油取出，13例取油后網(wǎng)膜再次脫離9例行二次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。注氣21例，一期復(fù)位17例，網(wǎng)膜脫離再次復(fù)位4例，有31例取油同時行IOI植入術(shù)，2例眼球萎縮。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 有針對性地做好個性化護(hù)理 復(fù)雜性眼外

傷的致盲率極高且患者大部分都來自急診患者多為青壯年，意外傷殘給他們的上學(xué)、就業(yè)、婚姻、家庭帶來負(fù)面影響，再加上對疾病本身知識缺乏，因此多有煩躁不安、焦慮、憤怒、悲觀等心理特點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者對恢復(fù)視力及眼球外觀的要求不同，制定不同的護(hù)理計劃，包括手術(shù)方案、術(shù)后被迫體位、疼痛、視力下降甚至喪失等方面，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，更好的配合治療及護(hù)理，并充分考慮患者的年齡、性別、職業(yè)、民族等社會文化背景，充分與患者溝通。護(hù)士還應(yīng)參加術(shù)前討論，了解手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)。明確每個患者的具體情況，便于向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)特點(diǎn)，使護(hù)理工作更有針對性。

3.1.2 幫助患者樹立信心 注意觀察患者的心理承受能力，做好術(shù)前解釋工作，說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。講明此類復(fù)雜性眼科手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)主要與眼部損傷的程度有關(guān)，與RD后PVR的程度有關(guān)，同時與手術(shù)后的并發(fā)癥及手術(shù)技巧有關(guān)，使患者正確對待手術(shù)與視力的關(guān)系，幫助患者調(diào)整對手術(shù)的期望值，使患者事前做好心理準(zhǔn)備，并使患者充分了解治療計劃及持續(xù)時間，以利于患者的配合和堅持。同時介紹一些術(shù)后恢復(fù)較好的病例，以增強(qiáng)患者的信心。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 選擇合適的手術(shù)時機(jī) 對角膜鞏膜破裂傷應(yīng)清創(chuàng)縫合，開放性眼外傷，尤其是眼球破裂或較大傷口穿通傷，首先嚴(yán)密縫合，等待受傷眼活動性出血機(jī)會減少并能承受閉合式手術(shù)。外傷性視網(wǎng)膜脫離合并前房出血和玻璃體積血，認(rèn)為可以盡早手術(shù)，一般認(rèn)為2周采用玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。

3.2.2 術(shù)前健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者配合手術(shù)，術(shù)中避免咳嗽，教會患者止咳的應(yīng)急措施。如舌尖抵上腭等。鍛煉患者床上排便，認(rèn)真對患者進(jìn)行術(shù)后臥位訓(xùn)練指導(dǎo)，使其了解術(shù)后所采取的幾種臥位姿勢，這些特殊體位包括俯臥位、側(cè)臥位、半臥位、半坐頭低位等。患者術(shù)后體位不是一成不變的，它根據(jù)裂孔的位置，所注氣體或硅油的量以及術(shù)后患者病情的變化而改變，并說明保持正確體位與愈合的關(guān)系，使其認(rèn)識到保持體位的重要性。

3.2.3 飲食與休息 重視患者術(shù)前的飲食營養(yǎng)，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)高營養(yǎng)、易消化的食物、盡量滿足患者的飲食嗜好，以促進(jìn)其食欲。囑患者臥床休息，避免劇烈活動，劇烈活動會使視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，增加治療難度。如累及黃斑區(qū)會影響患者視力的恢復(fù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 臥床休息，保證睡眠充足，包扎術(shù)眼，限制眼球活動，協(xié)助患者做好生活護(hù)理。術(shù)后早期應(yīng)在保證熱量、營養(yǎng)的基礎(chǔ)上一般流食、軟食為佳。并注意纖維素的攝入防止便秘。控制室內(nèi)濕溫度，注意保暖。

3.3.2 體位護(hù)理

3.3.2.1 術(shù)后的特殊體位 對復(fù)雜性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離眼內(nèi)填充首選硅油，因硅油可長期填充，維持眼內(nèi)壓，減少眼內(nèi)出血，為爭取時機(jī)進(jìn)一步手術(shù)或治療創(chuàng)造條件。眼內(nèi)硅油填充術(shù)后的臥位與手術(shù)后的視網(wǎng)膜復(fù)位有密切聯(lián)系。術(shù)后患者體位要求嚴(yán)格，保持必要的頭位和體位是手術(shù)成功的必要條件。每天保持不小于16 h并保持20～60天。采取此種體位的目的是使硅油位于眼球后部視網(wǎng)膜前，利用硅油的表面張力封閉視網(wǎng)膜裂孔，促使視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液的消退和預(yù)防術(shù)后高眼壓。

3.3.2.2 體位的保持 因采取被迫臥位時間長，無論對患者心理和生理都帶來了極大的消耗，患者出現(xiàn)不適后不能再堅持，因而影響手術(shù)效果。普通俯臥位主要是限制軀體的活動，而注油后俯臥位主要是限制頭部活動，軀體可適當(dāng)活動。根據(jù)這一特點(diǎn)可指導(dǎo)患者在保持俯臥位頭部不動或行走均要求保持面向下的情況下采取靈活體位，可坐臥交替或采用膝胸臥位，利用馬蹄形枕工藝額顏胸墊等輔助設(shè)備保持舒適有效體位。對老年人及有心肺疾病的患者應(yīng)多采取坐位，并注意觀察呼吸、心率和血壓的變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3.3 疼痛護(hù)理 疼痛一直被人們認(rèn)為是術(shù)后影響舒適的主要原因。切口疼痛一般發(fā)生在術(shù)后1～2天，氣體膨脹引起眼壓升高所致的眼痛護(hù)理發(fā)生在術(shù)后6～8 h，并于72 h到達(dá)高峰并伴有惡心、嘔吐。硅膠環(huán)扎過緊可能引起持續(xù)性眼痛。硅膠環(huán)扎引起的鞏膜炎所致眼痛以夜間為甚。術(shù)后疼痛既受主觀因素如性格，疼痛敏感度、注意力、情緒、精神狀態(tài)的影響，也受客觀因素如環(huán)境、年齡、性別及暗示作用等的影響。術(shù)后觀察患者眼疼性質(zhì)、程度、患者對疼痛耐受性，分析疼痛原因，根據(jù)原因給予有效鎮(zhèn)痛措施，同時可應(yīng)用音樂療法和其他治療措施合用。盡其所能地把患者的痛苦減少到最低程度，對患者要耐心細(xì)致地做好工作，說話要和氣，語言要溫柔，給患者創(chuàng)造一個安靜、清新的環(huán)境。

3.3.4 舒適護(hù)理 舒適是沒有病痛折磨，心情愉悅，精神放松的良好體驗(yàn)。因長時間的俯臥位，造成患者頸、肩背部肌肉僵硬和酸痛，對患者頸、肩背部肌肉進(jìn)行按摩，可以緩解其肌肉疲勞和酸痛感，使患者能增加保持特殊體位的時間。另外因患者長期臥床，突然起床會產(chǎn)生乏力、心慌、體位性低血壓從而引起暈厥，護(hù)士應(yīng)告訴患者當(dāng)想起床時不要馬上起床，先在床上躺半分鐘，坐起來又坐半分鐘，兩條腿下垂在床沿半分鐘。

3.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.3.5.1 眼壓高 因硅油對睫狀體的機(jī)械刺激可使房水生成增多，同時硅油注入過量或硅油泡引起瞳孔阻滯均可使眼壓升高。持續(xù)高眼壓會造成視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，如未及時觀察高眼壓情況，會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)當(dāng)日患者由于術(shù)眼包扎，無法直接測量眼壓，密切觀察有無術(shù)眼脹痛、頭痛、惡心嘔吐等，若出現(xiàn)高眼壓及光感消失，應(yīng)立即報告醫(yī)生，予以及時處理。

3.3.5.2 炎癥反應(yīng) 遵醫(yī)囑全身使用抗生素，術(shù)后換藥點(diǎn)藥嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染，嚴(yán)密觀察敷料有無滲血、滲液、有無眼痛、分泌物增多，保持敷料清潔干燥。同時保持床單清潔，護(hù)理人員操作時保持手部清潔，囑患者洗臉、洗頭時注意勿讓水濺入眼部，以預(yù)防感染。

3.3.5.3 眼內(nèi)感染 視網(wǎng)膜脫離手術(shù)難度大，過程復(fù)雜，時間長，全身及局部抵抗力下降，感染機(jī)會多。觀察眼內(nèi)有無感染，若出現(xiàn)眼瞼及結(jié)膜充血、腫脹，自覺疼痛及檢查眼部時有觸痛，結(jié)膜囊內(nèi)有黏液、膿性分泌物，房水混濁，有纖維素性滲出，嚴(yán)重者前房積膿，玻璃體混濁，應(yīng)立即給予處理。

3.3.5.4 出血 密切觀察有無眼內(nèi)出血，若出現(xiàn)視力下降，自覺眼前紅影飄動，眼壓增高等應(yīng)及時對癥處理。如發(fā)生玻璃體出血，多為脈絡(luò)膜出血或新生血管破裂所致，因此要加強(qiáng)保護(hù)眼球，避免碰撞，避免眼球壓迫，避免腹壓增高因素，如便秘、排尿困難、感冒、咳嗽等。

4 討論

外傷性視網(wǎng)膜脫離常伴有角鞏膜穿孔傷、晶狀體混濁及脫位、玻璃體大量出血、機(jī)化條索、視網(wǎng)膜前、后膜及睫狀膜形成、脈絡(luò)膜破裂或出血、眼內(nèi)異物和外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等，其病情復(fù)雜，治療非常棘手，是致盲的主要眼病之一。特別是銳器造成的復(fù)雜性眼球穿孔傷，累及后段或合并眼內(nèi)異物者，或嚴(yán)重挫傷引起的眼球破裂，常導(dǎo)致眼球萎縮。隨著創(chuàng)傷病理學(xué)及玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)的發(fā)展，尤其是過氟化物氣體、視網(wǎng)膜切開和硅油填充等技術(shù)的應(yīng)用，復(fù)雜性眼外傷的診治已有很大改觀。手術(shù)治療復(fù)雜性外傷性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)選擇合適的手術(shù)時機(jī)，不僅為了眼球解剖形態(tài)的重建，更是為了保留患者的視力。正確和有效的護(hù)理有助于手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的順利進(jìn)行，術(shù)前術(shù)后根據(jù)患者的具體情況制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護(hù)理和落實(shí)衛(wèi)生宣教，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后重點(diǎn)臥位護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，為患者視網(wǎng)膜復(fù)位，患眼視力提高起到了不可忽視的作用。因此，對復(fù)雜性外傷性視網(wǎng)膜脫離患者施行系統(tǒng)的護(hù)理是至關(guān)重要的。