【摘要】目的 報告甲狀腺癌術后整體護理的要點，討論典型應用該模式的意義與問題。方法 典型采用華中科大附屬同濟醫院PMLC評估系統記錄并予報告。結果 護理系統評價和病人調查反饋均證實整體護理在甲狀腺癌術后護理的成功。結論 整體護理真正實現了以病人為中心的模式轉變，護理工作變得主動，但仍有與傳統管理模式不相適應等問題亟待解決。

【關鍵詞】整體護理 甲狀腺癌 術后護理 PMLC系統

在傳統的醫學模式普遍轉化為生物-心理-社會模式的背景下，我國衛生部于1995年通過聯合國開發計劃署（UNDP）項目將整體護理正式引進，此后雖有各種新的護理觀念不斷實踐，但整體護理這一先進護理模式的實用臨床價值卻都始終沒有削弱。

整體護理，即是以病人為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為核心和基礎框架，對病人實施身心整體護理，將護理臨床業務和護理管理各個環節系統化的工作模式。由護理的整體性即“護理應把服務對象視為生物的、社會的、文化的、發展的人”[1]可知，整體護理的目標就是根據病人是生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合病人的最佳護理[2]。基于以上觀念和目標要求，本文典型報告并討論在甲狀腺癌全切手術后全面實施應用整體護理的情況。

1 病例資料

病人，女，46歲，農民。患者因甲狀腺癌于2003年5月在外院行腫瘤切除術，一般情況尚可，2006年3月突然發現左頸部出現腫塊，并有逐漸增大趨勢，伴有聲帶麻痹、疼痛，影響吞咽，遂于4月21日入院就診。經CT等復查確診，該病人為左甲狀腺癌術后復發，遂于入院第5天（4月25日）在全麻下行甲狀腺腫瘤全切+頸淋巴清掃術，手術順利，經14天整體護理病人生命體征平穩，于5月4日出院。

2 方法

本案例完整采用華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院研究制訂的 “PMLC評估護理系統”，對病人的身體情況（P）、情緒狀態（M）、生活自理能力（L）、社交能力（C）4方面加以護理評估，此項具有中國特色的系統化整體護理模式“以行為量化指標代替印象指標”[3]進行綜合評定，根據評估值大小相應實施典型的系統性整體護理，即在平均評估值≤1分、～2分、～3分、～4分時分別實施健康交流、輔助教育、部分補償、全補償4種不同的護理措施（內容見下表），本報告主要采自該系統6個標準記錄表格的護理內容。

PMLC評估護理系統實施模式

3 整體護理措施

3.1PMLC整體護理評估

3.1.1病人入院第1天PMLC4項評估分別為病情尚穩定、情緒穩定、生活自理、社交能力正常，第3天因手術方案難定情緒不穩定，評估值分別為1.25分和1.75分，各行輔助教育5h。

3.1.2第5天甲狀腺腫瘤全切術后病情不穩定、情緒穩定、較大依賴、需要工具補償，第7天病情穩定、但因術后低熱而情緒不穩定，評估值均為2.25分，各行部分補償8h。

3.1.3第10天因有效護理而病情尚穩定，評估值2分，行輔助教育7h。第14天PMLC4項均穩定正常，評估值1分，行出院健康教育1h。

3.2護理診斷與目標

3.2.1病人入院第1天護理診斷為“左頸部腫塊系甲狀腺癌術后復發所致”，護理目標為“盡早手術治療”。第3天診斷“因手術方案難定，病人情緒不穩定”，目標為“病人經心理護理后配合治療”。

3.2.2第5天術后護理診斷為“頸部傷口疼痛因腫瘤切除所致”、“尿潴留因麻醉后膀胱肌麻痹所致”，相應護理目標分別為“病人舒適，并發癥解除”、“尿潴留解除”。第7天診斷“情緒不穩定，因術后低熱擔心切口感染”，目標為“找出發熱原因，安定病人情緒”。

3.3疾病評估護理實施與反饋

3.3.1病人入院第1天，護理系統采“輔助教育”，動態觀察到“頸部腫塊疼痛接觸時加重”，措施則“用疼痛評估數指導病人自評疼痛為3，加重時為5”。第3天觀察“頸部疼痛休息后減輕評2”，措施為幫助其掌握避免加重頸部疼痛的方法，反饋為疼痛逐步穩定。 3.3.2第5天術后，護理系統采“部分補償”，嚴密觀察以防呼吸困難和窒息、喉上神經損傷、甲狀腺危象[4]等各類并發癥的發生。動態觀察“BP15.5/10kPa，P90，R20，患者包扎表面干燥切口無出血，神志清楚”，措施為去枕平臥醒后改變體位，入量5%GS250ml+Vitc10ml+止血敏4ml+止血芳酸30ml，出量尿200ml+頸部負壓引流液15ml。第7天起疼痛逐日減輕評3至評1，但術后有低熱。第9天起遵醫囑q4g測體溫，并測記輸液前后體溫。

3.3.3第10天起護理系統采“輔助教育”，切口無滲血。第12天綜合分析前3天體溫每日輸液后比輸液前高0.5℃左右，其他時間正常，與病人、醫生討論低熱與藥物反應有關，試停藥2天，排除手術創傷吸收熱、手術刺激癌細胞擴散而發熱、測溫人為誤差3種可能。

3.4心理護理實施與反饋

3.4.1應激適應能力方面 幫助分析術后低熱原因，體溫漸至正常，病人擔心消失。

3.4.2自我承受能力方面 一是術前講解情緒對疾病的影響，以安慰和支持減輕病人心理負擔；二是術后指導病人調整心態積極配合后續治療，均成功穩定了病人情緒。

3.4.3人際關系方面 主要是入院時協商溝通手術方案及難度，爭取盡早手術治療，獲得了病人積極配合。

3.5健康教育實施與反饋

3.5.1活動與休息方面 一是入院時起指導病人取半臥位以減輕頸部腫塊的壓力，二是第10天起指導患者肩關節與頸部功能鍛煉，提醒頸淋巴結清掃術者斜方肌不同程度受損，功能鍛煉應至少持續至出院后3個月[5]，實施效果均為接受教育、方法正確。

3.5.2飲食與營養方面 一是術前指導患者進高營養的流質或半流質，二是術后介紹防止便秘的飲食種類，鼓勵患者每日多飲水。

3.5.3藥療與疾病方面 主要是宣教術前給藥意義和術后安定的藥理作用，以及介紹疼痛評估數：不痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別對應為0、1-3、4-7、8-10。

3.5.4自我護理方面 主要包括術前做好個人清潔衛生目的，以及自我監測體溫的方法。

3.5.5疾病防治方面 指導術前禁食水6h預防術中嘔吐物誤吸。

3.5.6制度與需要方面 一是入院宣教探視、陪客及作息制度，二是術前3天訓練床上排便。

3.6生活自理能力補償與反饋

3.6.1體位轉變方面 主要是術后按摩術中壓痕并協助翻身。

3.6.2排泄方面 主要是術中導尿并保留至術后次日（第6天），有效解除了患者尿潴留。

3.6.3修飾、沐浴、穿著方面 包括術后幫助患者口腔護理、梳頭、全身擦洗與更換衣褲。

4 結果

經14天系統化整體護理病人順利出院，護理系統實施疾病護理5項32次，行健康教育、心理護理、生活自理能力補償計27項83次，僅因護理目標不具體、護理計劃未及時修改各扣減1分；據評價調查反饋病人對治療、護理、后勤各環節均十分滿意，尤其對護士講解有關護理知識、患者參與制定護理計劃等評價很高，充分說明此案整體護理的成功。

5 討論

5.1實現了以疾病為中心向以病人為中心的模式轉變 整體護理的科學工作方法要求將病人看成一個生物-心理-社會的整體，以病人為中心滿足病人全身心的需求，對于本案這樣的甲狀腺癌術后復發再行全切手術的病人來說，積極關注其心理需求與社會屬性意義深遠。

5.2護理工作由被動變為主動 整體護理中，護士通過評估護理系統量表中評估分值的高低，引導出護理問題，再由此做出護理診斷并制定護理計劃，使得護理工作更加主動。由此，整體護理中醫護患三者認知的統一性也有效加強了，護士的“醫生合作者”身份使傳統的醫護之間由令從關系增加了協商的內容，患者參與并以其實際需求來制定護理計劃，十分有利于護理質量改進。

5.3實踐之中存有問題亟待解決 整體護理引入我國臨床實踐已有十多年的歷史了，但總體而言其推行卻屢遇反復，新的護理觀念與傳統的護理管理模式不能適應，護理教育及醫生觀念也有待全面轉變，還有諸如人員缺乏和知識不足等等新老問題都亟待解決。

參 考 文 獻

[1]蘇琳，王斌全，袁劍云等.系統化整體護理的研究進展[J].護理研究，2009，23(5C)：1322.

[2]黃人健，李秀華.護理學高級教程(第1版)[M].北京：人民軍醫出版社，2011:8.

[3]韓明，趙鋒，鄧影南.PMLC評估護理系統實施標準的研制[J].護理學雜志，2000，15（6）：332.

[4]黃人健，徐潤華，張培生等.護理學(第1版)[M].濟南：山東大學出版社，2004：274.

[5]曹偉新.外科護理學（第3版）[M].北京：人民衛生出版社，2004：180.