1、臨床護理實踐中的

病人未被視為完整的人，而是被分割為若干部分，各學(xué)科只負責(zé)病人的某一部分，［1］病人抱怨過多的醫(yī)務(wù)人員接觸病人，而當病人真正出現(xiàn)問題，卻又找不到主要負責(zé)人員。這是護理工作中最嚴重的問題之一。［2］病人需要得到的從入院到出院的連續(xù)、整體護理并未得到足夠重視。［1］

護理人員數(shù)量不足的問題，實際是未能合理組織安排護理人員，未依據(jù)護理人員背景和臨床經(jīng)歷情況，實行按教育水平、技術(shù)能力分層次上崗工作。［1，3］

注冊護士從事了大量非專業(yè)性的工作，減少了注冊護士用于觀察病情和與病人交流的時間。［4］

護理人員每日用于護理病人的時間少，而用于安排事物、計劃工作和書寫時間過多。［1］

醫(yī)生并未真正參與護理過程中，未發(fā)揮其指導(dǎo)及與其它學(xué)科相互協(xié)調(diào)的作用。［1］

危重病人護理所耗用醫(yī)療費用極高，占醫(yī)院費用的20%～30%，占國民總產(chǎn)值的1%～1.5%.少數(shù)病人延長住院時間，則將消耗50%的ICU資源。［5］

2、改革臨床護理實踐工作的主要措施

2.1 以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作。以病人為中心，就是將病人利益放在首位，從病人角度出發(fā)，重新組織協(xié)調(diào)各學(xué)科的工作，最大限度滿足病人的需要。這種變革需要整個醫(yī)院范圍內(nèi)的全員參與，包括護士、醫(yī)生、醫(yī)技人員、營養(yǎng)師、清潔員等。［1］Rosemary［6］認為：對于病情危重、治療護理復(fù)雜的病例，尤其應(yīng)考慮組織多學(xué)科護理小組，從而實現(xiàn)以病人為中心的整體護理。多學(xué)科護理小組，［1，2，5～7］一般是由主管醫(yī)師、臨床護理管理者、責(zé)任護士、藥劑師、呼吸治療師、營養(yǎng)師、理療師、感染監(jiān)控員及社區(qū)服務(wù)人員等組成。各學(xué)科人員從自己的專業(yè)角度出發(fā)對某一復(fù)雜病例提出解決問題，經(jīng)過大家討論得出統(tǒng)一的治療、護理方案，即臨床護理圖示（Clinical Nursing Pathway）。這個臨床護理圖示是對某一診斷的病人每日治療護理措施均有具體要求的、動態(tài)的（每日不同）、連續(xù)的（從入院到出院）、整體的（包括病人各個方面）的護理計劃，這充分體現(xiàn)了以病人為中心的原則。Debbie［6］指出：組織多學(xué)科護理小組，臨床護理圖示進行工作，使醫(yī)、護、技等學(xué)科間的工作密切配合，體現(xiàn)了以病人為中心整體護理，同時，對不同學(xué)科在治療、護理病人中的重要作用，有了更深刻的理解。

2.2 新的護士角色。新的護士角色是從過去單一混合的護士角色中分離出來的，形成了專業(yè)化護士角色和輔助護士角色。

2.2.1 臨床護理管理角色（Clinical Care Manager，CCM、Clinical Care Coordinater，CCC）是護理人員向?qū)I(yè)化方向的一個新突破。臨床護理管理角色的產(chǎn)生主要基于目前危重病人人數(shù)增多，病情復(fù)雜，醫(yī)療費用消耗較多的情況而出現(xiàn)的，加之護理人力相對不足，讓護理人員再用更多精力注意病人住院時間和費用問題，顯然是不現(xiàn)實的，因而出現(xiàn)了CCM或CCC角色。

CCM或CCC角色的特點［8～11］：①一般由獲得碩士或?qū)W士學(xué)位，具有相當臨床經(jīng)驗和技能人員承擔(dān)。②參與多學(xué)科護理小組工作，評估、計劃，監(jiān)測及追蹤病人的護理效果，參與討論、制定臨床護理圖示。③指導(dǎo)科室責(zé)任護士工作。④在保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，特別注意病人的終末護理質(zhì)量和住院天數(shù)以及醫(yī)療費用。

2.2.2 輔助護士角色是醫(yī)院堅持以病人為中心，在保證病人護理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，挖掘內(nèi)部潛力的表現(xiàn)。

有護士延伸角色［9］（Nurse Extender）、病人服務(wù)合作者［12］（Patient Service Partner）、臨床服務(wù)技術(shù)人員［6］（Clinical Care Technician）。輔助護士角色盡管在各醫(yī)院的具體工作要求不盡相同，但其主要有以下幾個方面的特點：①由未受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的高中畢業(yè)生或僅受過短期醫(yī)學(xué)專業(yè)教育人員承擔(dān)。②一般必須經(jīng)過10～20天崗前培訓(xùn)后，才可上崗工作。③在注冊護士的指導(dǎo)下工作。④主要進行病人生活護理，如飲食、飲水、起居、床單位整理、病室清潔、記錄出入量等。臨床服務(wù)技術(shù)人員除能完成以上工作外，還可完成測量生命體征、手指血糖測定等工作。

2.3 應(yīng)用臨床護理圖示（Clinical Nursing Pathway）。臨床護理圖示的產(chǎn)生是由多學(xué)科護理小組通過大量回顧性病例、綜合形成的某一診斷疾病的一般治療護理，經(jīng)院最高學(xué)術(shù)委員會認可后，才可在臨床使用。［8］亦可理解為某一診斷疾病在無任何并發(fā)癥時最理想的治療、護理康復(fù)過程。［6］因而又被稱為危重病人護理圖［2，6］（Critical Paths）、護理地圖（Care Maps）和護理軌道［2］（Care Tracks），護理協(xié)議（Nursing Protocols）和護理指南［5］（Guidelines）。它通常包括預(yù)期的住院天數(shù)，每日護理目標、護理問題、護理措施、病情進展及出院時病人情況等。每日護理措施又包括飲食、服藥、護理操作、活動、教育、實驗室檢查、治療等。隨著病人住院天數(shù)增加，病情日益好轉(zhuǎn)，病人飲食、活動、教育、治療內(nèi)容不盡相同。

臨床護理圖示的應(yīng)用，體現(xiàn)了依靠高質(zhì)量，快節(jié)奏為病人提供全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的工作方法。

正如Sglvia［13］所指出：近年來，臨床護理實踐主要發(fā)生了三個方面的變化，一是實行了以病人為中心的護理模式，二是采用臨床護理圖示這一新的工作方式，三是應(yīng)用護士助手參與臨床工作。

3、改革臨床護理工作的效果

Joanne［8］對應(yīng)用傳統(tǒng)治療護理方式（1993年1～12月）和新的護理措施后（1994年1～12月）的心臟術(shù)后病人情況進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人平均住院天數(shù)由9.3天降至5.9天，而并發(fā)癥如肺炎、切口感染及病死率、再入院率亦較前有所下降，醫(yī)療費用消耗明顯下降（P＜0.05）。

Linda［5］等人在研究減少ICU病人醫(yī)療費用問題上，采用了新的護理工作方法，取得滿意效果，床位周轉(zhuǎn)率增加4%，醫(yī)療費用消耗明顯下降（P＜0.01）。

Baggs［14］等通過研究發(fā)現(xiàn)加強醫(yī)護之間的協(xié)作，可以明顯提高病人的護理質(zhì)量，其研究結(jié)果證實，加強醫(yī)護協(xié)作，可使病人的病死率及再入院率由原來的16%降至5%.使用輔助護士角色后，Patricia［15］等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病人的滿意度及護士對工作的滿意度均有所提高。病人滿意度主要表現(xiàn)在：護士有更多的時間對其進行出院指導(dǎo)（P＜0.02），護理人員回答電鈴的態(tài)度較前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.04），回答電鈴時間較前明顯縮短（P＜0.03）。護理人員對工作滿意度主要表現(xiàn)在：有足夠的時間教育病人（P＜0.01），有足夠的時間回答病人提出的問題（P＜0.05）。從醫(yī)院管理角度看，應(yīng)用輔助護士角色，可使注冊護士負責(zé)更多的病人，每病人每日護理時間［15］有所增加（每病人每日護理時間=每日護士總?cè)藬?shù)×8/當日病人總數(shù)），護理人員與病人比例增加。Cotton［7，10］等通過研究證實，CCM、CCC角色在縮短病人平均住院日，提高護理質(zhì)量，減少醫(yī)療費用方面，起著至關(guān)重要的作用。從護理人員自身角度看，CCM、CCC角色，實現(xiàn)了護理人員自身價值，使工作熱情和工作主動性得以提高。