【關鍵詞】 連續性血液凈化

連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是血液凈化領域最新成就之一，它具有下調循環中炎性細胞因子、調節水電解質酸堿平衡、保持血流動力學穩定、消除肺間質水腫、改善氧合、清除代謝產物等作用，隨著CBP機制研究的不斷深入和技術設備的日趨完善，使CBP治療已經從最初的治療重癥急性腎衰竭，擴展到臨床用于搶救各種危重病癥患者的輔助療法。本科2003年5月～2006年2月對64例患者進行了184例次的血液凈化治療，現將臨床效果及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者中，男42例，女22例，年齡20~83歲；急性腎衰竭18例，多臟器功能衰竭17例，嚴重感染并系統炎癥反應綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）14例，原發病為顱腦外傷5例，重癥胰腺炎5例，產后出血3例，心肌梗死1例，腎移植術后1例。

1.2 治療方法 64例患者中，62例行中心靜脈單針雙腔插管建立血液通路，其中頸靜脈31例，股靜脈置管29例;2例直接動靜脈穿刺。采用Baxter BM25型床旁血液凈化機，濾器使用CT190HF1200，置換液配方為生理鹽水注射液3000ml+5%葡萄糖注射液+25%硫酸鎂3.3ml+10%葡萄糖酸鈣20ml+10%氯化鉀10ml裝入3L袋中，另加5%碳酸氫鈉250ml從靜脈端輸入，結合患者的具體情況，適當調整置換液的配方，采用連續性靜脈―靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）的治療方式，前稀釋法補充置換液，血流量為120～200ml/min，置換液量為2.0～4.0L/h，CVVH時間為6～100h。常規用低分子肝素抗凝，有出血傾向患者采用小劑量低分子肝素加生理鹽水預沖濾器和管路或無肝素抗凝。

1.3 監測方法

所有患者均使用持續心電監護，每小時記錄血壓、心率、呼吸、中心靜脈壓、體溫、血糖等生命體征。CVVH治療后每6h查電解質腎功能，每24h查血常規、血氣分析、肝功能等。

1.4 護理方法

保持管路通暢，做好靜脈導管護理、抗凝護理，加強基礎護理、生活護理和心理護理，嚴密觀察病情變化，CBP期間隨時監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓等各項參數，根據患者的血壓、中心靜脈壓及水鈉潴留等情況調節超濾量及超濾速度。

2 結果

本組64例患者共行184例次的CBP，經治療后患者的各項生化指標、血BUN、Scr均有所改善，酸中毒和水電解質紊亂均迅速糾正，水腫消除，微循環、組織缺血缺氧有所改善，病死率較常規治療方法顯著降低。

3 護理措施與體會

3.1 心理護理

CBP患者多因病情危重，心理狀況復雜，情緒反應特別強烈，故應重視心理變化對疾病的影響，主動關心安慰患者，及時疏導患者的思想情緒，使其配合治療。在危重患者面前，醫護人員要注意講話的語氣和方式，不能表現出患者已無法挽救的事實，也不要在患者面前談及其本人和他人的病情。在搶救時操作應準確迅速，并及時調整各種儀器參數，減少報警，增加患者的心理安全感。

3.2 血液凈化的監測護理

（1）密切觀察CBP機器的各項參數，觀察動靜脈壓、跨膜壓的變化，當出現靜脈壓、跨膜壓升高的報警或觀察到濾器出現條紋變黑、管路中有血凝塊時，提示凝血，應立即用生理鹽水沖洗，并加大肝素劑量，若無效應重新更換濾器。（2）血管通路的管理，應將管路放置穩妥，保持血管通路的通暢，防止扭曲和管路脫位。（3）防止空氣栓塞，每袋置換液用完后機器會提示更換，更換時注意防止空氣從置換液管路進入血路，如有少量空氣進入，要即時抽出，避免血液停滯引起凝血。

3.3 嚴密觀察病情變化，積極配合醫生搶救

在護理時對各器官功能要進行嚴密的監測，及時發現病情變化，預防更多的臟器受累，在CBP期間由專人護理，持續心電監護，每15～30min測脈搏、呼吸、血壓1次，每4h測體溫1次，尤其應注意血壓和中心靜脈壓的變化，密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動及末梢循環情況，發現病情變化，及時報告醫生并配合搶救。應用呼吸機輔助呼吸者，每小時記錄患者的呼吸支持方式，呼吸支持頻度、潮氣量、吸入氧氣濃度，定時觀察呼吸機運行是否正常，呼吸機管道是否通暢，及時處理報警提示問題，監測每小時尿量，準確留取各種檢驗標本，每日檢測肝腎功能、電解質及血氣分析。

3.4 做好靜脈導管護理

CBP治療期間出現的導管感染是嚴重并發癥之一。由于患者病情危重，免疫力低下，很容易發生導管感染，因此應嚴格無菌操作，加強導管護理。置管處用膠布妥善固定，每天常規換藥，盡量避免從導管處留取血標本或輸入其他液體，保持導管通暢，防止血凝。每次CBP治療結束后用肝素鹽水（肝素1000u+生理鹽水20ml）封管，下次治療時抽出管腔內肝素及血凝塊，確定導管內無血栓且通暢后進行治療，同時要保持插管的位置良好，以保證充足的血流量，煩躁者予以適當約束。

3.5 做好抗凝護理

由于CBP是連續的體外循環，因此抗凝劑應用十分重要。我院采用低分子肝素鈣抗凝，有出血傾向者用無肝素法，每小時用生理鹽水200ml沖管。CBP治療前濾器充分肝素化、置換液前稀釋法、將血流量維持在200ml/min左右，均可有效降低凝血的發生率。

3.6 加強基礎護理和生活護理 由于患者病情危重，生活基本不能自理，故應加強口腔護理，保持呼吸道通暢，及時排除痰液，通過濕化、霧化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道，以預防肺部感染，定時翻身，按摩骨隆突處。保持床單位整潔、干燥、無皺褶，勤換衣褲、被褥，預防褥瘡的發生。

3.7 消毒隔離

患者病情危重，機體抵抗力低，易繼發各種感染，因此要做好消毒隔離，防止發生院內感染，嚴格限制探視，禁止家屬帶入物品至病房。室內空氣、地面每天消毒1次，及時更換污染的被褥、衣褲、嚴格遵守無菌操作原則，勤洗手，注意保持患者口腔、尿道口的清潔，定時更換各種引流袋。

4 結論

CBP在危重患者的搶救中是一種行之有效的方法。對機體水、電解質酸堿平衡的調節及臟器的支持起到不可估量的作用。