作者：邱逸紅 梁偉強(qiáng) 張金明 張干林

【摘要】目的 探討尿道支架行尿道下裂修復(fù)術(shù)排尿困難的臨床處理及護(hù)理。方法 對(duì)我院整形外科 372 例尿道下裂患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)用“階梯式”處理方法進(jìn)行進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 372 例尿道下裂患者有 76 例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)臨床處理及細(xì)心護(hù)理，均順利排尿。結(jié)論 排尿困難“階梯式”臨床處理方法，取得一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及效果，可減少患者術(shù)后排尿困難的疼痛， 同時(shí)使患者拔出尿管后盡早排尿， 有利于患者盡早康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】尿道下裂 尿道下裂修復(fù)術(shù) 排尿困難

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形，手術(shù)治療是最有效的治療方法。我院整形外科于2007年1月至2009年10月對(duì)372例尿道下裂患者應(yīng)用鎳鈦記憶合金尿道支架行尿道下裂修復(fù)術(shù)，手術(shù)取得了滿意的效果，術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度的排尿困難，排除尿道狹窄引起的排尿困難后，對(duì)患者的排尿困難我們采用了“階梯式”的臨床處理方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)方法報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者 372 例，年齡 4 個(gè)月～ 35 歲，平均 5. 5 歲。尿道重建術(shù)317例，單純尿瘺修補(bǔ)術(shù)35例， 尿道(口)狹窄修復(fù)術(shù)16例， 尿道憩室修復(fù)術(shù)4例。手術(shù)方法均采用鎳鈦記憶合金尿道支架及靜脈切開輸液管至膀胱引流尿液， 術(shù)后七天拔出尿管，經(jīng)尿道支架自行排尿。有 76 例出現(xiàn)排尿困難，年齡 4 個(gè)月～ 8歲， 平均 2.2歲，經(jīng)“階梯式”處理，排尿通暢。

2手術(shù)方法

手術(shù)術(shù)野用Ⅲ型安爾碘消毒液消毒，鋪手術(shù)巾，陰莖頭予0號(hào)線貫穿縫合懸吊牽引， 剝離包皮與陰莖頭之間的粘連并去除包皮垢，再用Ⅲ型安爾碘消毒液消毒術(shù)區(qū)，尿道外口以及遠(yuǎn)端尿道板皮下局部注射 1: 200 000的腎上腺素鹽水，環(huán)繞冠狀溝下0.5cm切開包皮， 沿Buck筋膜表面將陰莖包皮向陰莖根部脫套，切斷陰莖腹側(cè)尿道板及皮下攣縮纖維以充分矯直陰莖下彎，分離出原尿道外口并將其松解復(fù)位于正常位置，腹側(cè)縱行剪開以擴(kuò)大原尿道外口，根據(jù)尿道缺損大小用滅菌手術(shù)畫線筆設(shè)計(jì)稍大的帶肉膜蒂的包皮瓣或陰莖皮瓣、陰囊皮瓣、口腔黏膜等組織，小心分離并切取以上組織備尿道再造，并用5/0號(hào)絲線 或 5/0 號(hào)可吸收線與原尿道外口吻合。鎳鈦記憶合金尿道支架及靜脈切開輸液管頭端分別蘸取少量滅菌石蠟油潤(rùn)滑后，經(jīng)吻合口同時(shí)插入靜脈切開輸液管及鎳鈦記憶合金尿道支架，靜脈切開輸液管達(dá)膀胱以引流尿液，鎳鈦記憶合金尿道支架則跨過吻合口近端約 2 cm，將靜脈切開輸液管用縫線打結(jié)固定于尿道支架遠(yuǎn)端。皮瓣等包繞支架間斷或連續(xù)縫合以形成新尿道，切開龜頭或鉆孔形成隧道，將新尿道遠(yuǎn)端植入龜頭內(nèi)，末端并與龜頭切緣間斷縫合固定，將支架縫合固定于龜頭，將筋膜縫合于海綿體筋膜上以加固新尿道，背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移修復(fù)陰莖腹側(cè)缺損，合并有陰囊裂者同時(shí)予以修復(fù)，切口間斷縫合或5 /0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合，必要時(shí)陰囊切口皮下置膠片引流。尿道瘺者先向尿道內(nèi)注入亞甲藍(lán)明確尿瘺的位置，經(jīng)尿道外口置入靜脈切開輸液管和鎳鈦記憶合金尿道支架并固定，再行尿瘺修補(bǔ)及切口縫合。

如為尿道狹窄、尿道憩室者，則用尿道探條等明確尿道狹窄、尿道憩室的位置及程度后，切開腹側(cè)皮膚及尿道狹窄、尿道憩室處，經(jīng)尿道外口置入靜脈切開輸液管和尿道支架并固定，狹窄處予縱切橫縫的方法修復(fù)尿道狹窄，長(zhǎng)段尿道狹窄則須切取皮瓣修復(fù);而尿道憩室則須切除多余憩室組織，重新縫合尿道。切口清洗后覆蓋凡士林紗布及Ⅲ型安爾碘紗布，保留縫線適當(dāng)包扎固定敷料，靜脈切開輸液管遠(yuǎn)端接尿袋[1]。

3 排尿困難處理及護(hù)理

372例患者術(shù)后7天拔出尿管，有76例出現(xiàn)排尿困難，有 65 例中是一期尿道尿道下裂修復(fù)的患兒，11例是二期遠(yuǎn)段尿道（陰莖段）再造的患兒。年齡4個(gè)月～8歲，經(jīng)“階梯式”處理后均順利排尿。之所以謂之“階梯式”，是因?yàn)槌霈F(xiàn)排尿困難的患兒我們一般從最簡(jiǎn)單的處理方法開始，逐步才會(huì)考慮進(jìn)一步的方案。

3.1 一般處理

所有出現(xiàn)排尿困難的患兒都經(jīng)一般處理，但只有 38 例部分患兒經(jīng)過一般處理后順利排尿。一般處理措施包括：心理疏導(dǎo)，分散患兒的注意力；鼓勵(lì)患兒多喝水；利用條件反射誘導(dǎo)排尿：讓患兒聽流水聲以誘導(dǎo)排尿；恥骨上膀胱區(qū)熱敷、按摩以放松膀胱括約肌，促進(jìn)排尿。注意按摩時(shí)要輕柔，不可強(qiáng)力按壓，以防膀胱破裂[2]。

3.2 止痛藥法

出現(xiàn)排尿困難多數(shù)由于排尿疼痛，導(dǎo)致患兒拒絕排尿，選用鹽酸曲馬多片或路蓋克片，由于出現(xiàn)排尿困難都是小患兒，一般選用曲馬多片 50 mg 口服 或 針劑 50 mg 肌注。路蓋克片（酒石酸雙氫可待因10mg，醋氨酚500mg）一片口服。有 19 例患兒經(jīng)過一般處理無效后，給予口服或肌注止痛藥后，順利排尿。 3.3 導(dǎo)尿術(shù)

患兒多由護(hù)士幫助穩(wěn)定患兒情緒躁動(dòng)，并幫助制動(dòng)。常規(guī)導(dǎo)尿消毒鋪巾，應(yīng)用靜脈切開輸液管導(dǎo)管導(dǎo)尿，選用5號(hào)或 6 號(hào)靜脈切開輸液管。16例患兒經(jīng)過一般處理和止痛藥法無效后，選用導(dǎo)尿法。一般一次性導(dǎo)尿后立即拔除靜脈切開輸液管，不留置導(dǎo)尿管，不能讓患兒有依賴性，有些患兒一到兩次導(dǎo)尿后可順利排尿。

3.4 恥骨上膀胱穿刺法

有3例患兒經(jīng)上述處理，多次靜脈切開輸液管導(dǎo)尿后，仍拒絕排尿。我們?cè)趷u骨上區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，叩診最實(shí)音處進(jìn)針，行膀胱穿刺。膀胱穿刺后同樣不留置穿刺管，3例患兒順利排尿。

4 討論

我們有個(gè)定義：即拔出尿管數(shù)小時(shí)內(nèi)（一般是12小時(shí)內(nèi)）不排尿，才是尿道下裂術(shù)后排尿困難，區(qū)別尿道下裂術(shù)后尿道狹窄引起的排尿困難。在討論的病例中因術(shù)后拔出尿管后，仍保留有鎳鈦記憶合金尿道支架支撐尿道，因而排除了尿道狹窄引起排尿困難的可能。

疼痛是引起排尿困難的主要原因，引起疼痛的主要原因可能有以下兩點(diǎn)：1、因尿道下裂修復(fù)術(shù)中，在矯直陰莖的過程中，充分松解陰莖復(fù)測(cè)攣縮的尿道海綿體，在排尿過程中，尿道海綿體收縮，由于鎳鈦記憶合金尿道支架的支撐，對(duì)尿道海綿體的收縮起到反向作用力，引起劇烈的疼痛。在分期尿道再造的患兒中，可以發(fā)現(xiàn)第一次會(huì)陰陰囊段尿道再造術(shù)后，尿道外口開在陰莖復(fù)側(cè)根部，并不出現(xiàn)排尿困難，而在第二次手術(shù)行陰莖段尿道再造術(shù)后會(huì)出現(xiàn)排尿困難，可能是因?yàn)榇藭r(shí)尿道海綿體收縮引起。2、尿道下裂手術(shù)是 Ⅱ 類切口手術(shù)，雖然術(shù)后一般預(yù)防性應(yīng)用三天的抗生素，但尿道上皮分泌物，傷口愈合過程中會(huì)引起傷口傷口輕度炎癥，排尿過程中尿素接觸傷口，都是引起傷口疼痛的原因。

排尿困難的“階梯式”臨床處理方法膀胱穿刺本身目的并不是導(dǎo)尿，其實(shí)際是一種“心理療法”，多數(shù)出現(xiàn)排尿困難的都是小兒，心里年齡不成熟，不理解厲害關(guān)系，而在年齡大的患兒及成年人雖然會(huì)訴排尿疼痛，但很少會(huì)出現(xiàn)排尿困難的情況，或者口服止痛藥后均能自行排尿。通過膀胱穿刺讓患兒知道膀胱穿刺的疼痛比自行排尿引起的疼痛更加厲害，逼其自行排尿。一般我們不建議使用，但在臨床有個(gè)別患兒行多次導(dǎo)尿后仍拒絕自行排尿者才采用此方法。

尿道下裂術(shù)后最初排尿會(huì)有疼痛，護(hù)士做好患兒心理上的支持，鼓勵(lì)患兒勇敢面對(duì)，同時(shí)可以通過各種方法分散和轉(zhuǎn)移患兒對(duì)疼痛的注意力，如玩玩具，聽音樂、做游戲等，當(dāng)患兒對(duì)護(hù)士的指導(dǎo)能配合時(shí)，立即給予肯定，如表?yè)P(yáng)、小獎(jiǎng)勵(lì)等，調(diào)動(dòng)患兒排尿的積極性[3]。對(duì)術(shù)后排尿困難的患兒，我們先采取一般處理方法開始，鼓勵(lì)患兒多喝水；利用條件反射誘導(dǎo)排尿：讓患兒聽流水聲以誘導(dǎo)排尿；恥骨上膀胱區(qū)熱敷、按摩以放松膀胱括約肌，促進(jìn)排尿。無效后可以考慮服用止痛藥，上述方法不湊效后再循序漸進(jìn)采用導(dǎo)尿術(shù)，一般不主張采用恥骨上膀胱穿刺的方法。采用導(dǎo)尿方法幫助排尿時(shí)護(hù)士注意動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選用合適型號(hào)的管道，避免損傷未愈合的尿道傷口。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]邱逸紅，梁偉強(qiáng)，沈玉崇，等.372例應(yīng)用鎳鈦記憶合金尿道支架行尿道下裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(22):138-140.

[2]李小寒，尚少梅 .基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:220.

[3]葉淑香.小兒尿道下裂56例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):80-81.