自2007年1月-2010年8月，我科共收住重型顱腦損傷(GCS評分6。8分)患者共68例。其中出現煩躁癥狀的有45例。本文對護理體會進行總結，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料： 本組中重型顱腦損傷患者68例，男49例，女19例，年齡2-84歲。其中急性顱內血腫15例；腦挫裂傷或伴血腫等33例；遲發性顱內血腫13例；創傷性腦水腫6例。本組病例煩躁發作次數、程度、持續時間因疾病程度而表現不一。其中6h內出現煩躁36例占54％；6～24 h出現煩躁9例占13％；24 h之后出現煩躁22例占33％。

1．2方法。常用苯妥英鈉100mg或氯丙嗪12．5 mg，3次/d口服，力月西3 mg肌肉注射，地西泮針劑10 mg肌肉注射或地西泮針劑40 mg加入生理鹽水40 IIll微泵維持。對患兒予10％水合氯醛按0．5 ml／kg保留灌腸。

1.3護理：對煩躁患者實施約束性保護措施。我們采用自制護墊式約束帶，可防止皮膚損傷和淤血。使用方法可根據煩躁程度采取肩、手、腳、膝部留有空隙地打死結，一般能容納2指為好，以防止掙扎越縮越緊而損傷皮膚。使用期間注意局部皮膚有無破損，末梢循環情況，有無呼吸困難等。在完成各項操作或患者熟睡后給予松解，活動肢體。及時記錄約束原因、部位、時間及病情，一般每隔1-2 h需放松15～30 min，做好床頭交接班工作。對于躁動患者不能強加約束、捆綁四肢，以免造成患者過度掙扎使顱內壓進一步增高，加重能量的消耗。可加床檔或保護帶以防墜床，必要時由專人守護。及時修剪指甲以防抓傷。保持床墊平整，以防皮膚擦傷。

護士協助做好日常生活料理，早晚口腔護理，保持口腔和皮膚的清潔。要避開躁動發作時，以防口腔棉棒被咬斷或棉球被咬吞。禁止漱口。照料患者的飲食，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、低脂飲食，食物以清淡、易消化為主，不宜過燙、過硬，忌辛辣刺激食物。如魚、蛋、牛肉、玉米粉、西紅柿、胡蘿卜等。保持環境安靜，光線柔和，減少刺激。各項操作盡量集中一起完成，動作輕柔。24 h留陪，安排患者入住單人病房，保證患者足夠的睡眠，可根據醫囑適當使用安眠藥物。注意患者的排泄情況，保持大小便通暢。

密切注意意識和瞳孔的變化。煩躁是意識障礙改變時向外界發出的強信號。煩躁過程均發生在意識障礙處于嗜睡與昏迷之間。盡管本組患者多數有自發昏迷，但入院時一些患者不是處于昏迷狀態，而是表現為意識障礙的再現或加深。我們通過呼喚、對話、疼痛的刺激等來判斷患者的意識。特別是對新人院的患者，顱腦cT提示有陽性體征或病情尚未穩定的患者及術后要嚴密觀察的患者，每15～30 min進行1次GCS評分，動態觀察。如果GCS評分減少或患者在煩躁不安后突然轉為安靜，或在意識尚清醒狀態下出現尿失禁或由非昏迷狀態轉為昏迷狀態均提示遲發性顱內血腫的可能。應及時匯報病情，爭取盡早復查cT明確診斷。

本組中有13例患者煩躁后病情進一步惡化，出現意識障礙進行性加深，一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失。立即遵醫囑給20％甘露醇快速靜脈滴注。因腦疝早期腦神經和腦組織受壓時間短，及時降低顱內壓力，可得到暫時的可逆性恢復，為手術贏得時間，為手術成功創造條件。 2結果

本組68例出現躁動患者中因廣泛腦挫裂傷或伴血腫經治療無效死亡1例，自動出院4例，其余均好轉或康復出院。

3討論

躁動不安是顱腦損傷患者傷后早期常見的臨床表現。顱腦損傷后引起的煩躁過程是神經與運動系統異常興奮的一種暫時狀態，往往與腦細胞功能下降，代謝紊亂誘發的缺血、缺氧狀態有密切聯系。引起躁動不安的因素很多，常見原因主要包括：腦挫裂傷，尤其是額葉挫裂傷；顱內血腫、腦水腫和腦腫脹所致的顱高壓狀態。

對于確診為額葉挫裂傷所致的躁動，應該給予適量鎮靜劑。注射時需要有人相助，以防斷針。嚴重的煩躁可引起出血或加重出血程度等。可根據病情遵醫囑給適量的鎮靜藥物，與此同時，要加強病情觀察，防止因藥物使用而掩蓋病情。頭痛加重、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢是顱內壓增高的早期表現癥狀之一。對重癥顱腦損傷患者我們使用MEC-509監護儀動態觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化。早期顱內出血因出血量少，血腫壓迫不明顯，血壓、脈搏變化不大，但隨著出血量的增大、脈搏減慢，要認真觀察生命體征及頭痛的變化，不放過每一個可疑的現象。

要重視患者的主訴，主動接近并引導患者，用親切的眼神，貼心的問候，依從的口吻回答，使患者感覺滿足，從而取得合作。不能嘲弄患者，歧視患者。要充分理解患者的“辱罵”和“攻擊”行為。指導床欄使用方法，約束帶使用前向患者家屬解釋約束的原因、目的、方法，以取得合作與支持。靜脈輸液選擇避開關節部位，采用周圍靜脈留置，必要時中心靜脈置管，牢固固定。必須排除其他因素引起的煩躁。曾有1例腦挫裂傷伴煩躁患者，經仔細檢查，發現膀胱高度充盈，原來是導尿管被血塊阻塞，經沖洗通暢，尿液引出，患者即轉為安靜。護理煩躁患者不能只認為是顱腦損傷引起的，要綜合分析。如尿潴留引起膀胱過度充盈；呼吸道不暢所致的缺氧；大便于結引起的強烈排便反射；嘔吐物或大小便浸漬衣服；體位不適；休克早期；疼痛、冷熱刺激等均可以引起煩躁，還要注意鑒別如手術全麻后蘇醒過程出現的煩躁。特別是應該排除呼吸道梗阻和顱內高壓所致的躁動。切勿輕率給予鎮靜劑，以免混淆病情觀察。

高度重視顱腦損傷后引起煩躁的患者，特別是傷后6 h內出現煩躁的患者。充分發揮護理人員的責任心、同情心，密切而仔細的病情觀察，及時發現病情的轉歸，是贏得搶救時機，提高治愈率，降低死亡率和傷殘率的關鍵，也是體現護理工作的價值所在。

[1]申屠．煩躁患者約束體驗的研究．護理與康復，2004，3(5)： 291-292

[2]徐振球，張賽，劉敬業．外傷性遲發性顱內血腫臨床特點及治療．中國神經精神疾病雜志，1998，24(4)：229-231

[3]王忠誠．王忠誠神經外科學．武漢：湖北科學技術出版社，2004： 381