【摘要】目的 探討帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折骨不連臨床護理特點。方法 護理帶鎖髓內釘加斷端植骨治療鋼板螺釘內固定失效的股骨干骨折骨不連共26例，其中男18例，女8例，平均年齡38歲。術后留置硬外管鎮痛3天 ，應用CPM 功能鍛煉膝關節。結果 全部獲得愈合，骨性愈合時間為10～24月，平均14周，膝關節功能明顯改善，無感染、內固定再斷裂、再骨折等并發癥發生。結論髓內釘加斷端植骨股骨干骨不連術后的護理，重在術前心理護理、術后鎮痛、CPM 的應用及功能鍛煉等綜合護理。

【關鍵詞】骨不連 心理護理 并發癥護理

股骨干骨折骨不連是骨科常見的并發癥， 往往多再用鋼板螺絲釘或普通髓內針固定， 由于廣泛的骨膜剝離或術后長期肢體制動， 常常影響骨折的愈合和膝關節功能的恢復。我院2005年1月至2010年2月，帶鎖髓內釘加斷端植骨治療股骨干骨不連26例，采用心理護理、術后鎮痛、CPM 的應用及功能鍛煉等綜合護理，其效果滿意，現將臨床護理體會報告如下。

1臨床資料 本組共26例，男18例，女8例，年齡25～56歲，平均38歲。全部是鋼板螺釘內固定失敗。其中3例是再次鋼板螺釘內固定失敗。受傷至第一次手術時間1～7天，平均3天。距上次手術時間6月～3年，平均16月。術前膝關節屈曲范圍150～900，平均500。全部患者取出鋼板螺釘后，行帶鎖髓內釘內固定加斷端植骨治療，留置硬外管鎮痛3天，術后即開始應用CPM功能鍛煉膝關節。

2結果判定 依據骨折愈合指標判定［1］:全部獲得愈合，骨性愈合時間為10～24月，平均14周。膝關節屈曲900至1300，無一例感染、內固定再斷裂及再骨折發生。

3護理體會

3.1 心理護理內固定失敗致骨折不愈合患者，往往生活不能自理，擔心再次手術預后差，常常產生焦慮、恐懼、煩躁不安，甚至悲觀消極情緒，因此，應該對患者的心理狀態予以準確把握，對患者之間心理問題存在個體差異予以了解，在制定護理方案時要有針對性，做到個性化護理[2]。達到消除病人的恐懼情緒和樹立良好心態的護理目標，從而樂于配合護理和積極治療。

3.2 一般護理 指導合理飲食， 早期給予清淡易消化、營養豐富的飲食， 多食蔬菜、水果， 以利大小便通暢。多飲水， 飲水量每日在800～1 500 ml， 做好皮膚護理， 定時翻身， 保持床鋪平整、清潔、干燥， 避免褥瘡等并發癥。

3.3體位護理 硬膜外麻醉術后應去枕平臥、禁食6小時，以防誤吸、窒息等呼吸道意外；注意患肢中立位，放在布郎氏架上，患肢屈曲40°-60°，利于延伸松解的膝部軟組織，防止再萎縮粘連，促進靜脈和淋巴液的回流，以減輕患肢腫脹。

3.4 引流管護理 術后多留植引流管，回病房后要嚴密觀察生命體征的變化，要觀察引流管是否通暢， 以免引流管堵塞， 骨折端出血得不到及時引流， 造成局部壓力高， 患肢腫痛加重; 防止引流管扭曲、受壓、折疊、成角或脫落，導致引流不暢又增加了后期切口發生感染的可能。

3.5 疼痛護理 因病人已有1～2 次手術后疼痛經歷，劇怕疼痛，加之骨折固定后往往還行膝關節松解術，往往疼痛難以忍受。反復講解應用方法，展示操作PCA ，說明應用目的，消除其用藥顧慮。本類病人一般劑量即可鎮痛，但在應用CPM 鍛煉前20分鐘需按壓自控鍵，每6分鐘一次，按3.5 次即可達到鍛煉時疼痛減輕或無痛。密切注意并發癥發生，鎮痛過程可能出現惡心嘔吐，呼吸抑制，尿潴留，腹脹，管口感染等不良反應，應嚴密觀察并及時處理。 4并發癥的護理

4.1 髂骨取骨區異常 髂骨取骨術后的并發癥相當多，且發生率也很高，有文獻［3］報道其發生率達24％，導致周圍神經損傷、供骨區疼痛、血腫、感染、腹疝及供骨區外形改變等并發癥[4]，因此，護理人員應密切注意取骨區有無麻無、感覺異常；有無滲血及紅、腫痛、腹部有無局部異常隆起等癥狀，保持局部敷料清潔干燥，防止感染，必要時及時通知醫生。

4.2預防肺栓塞與深靜脈血栓股骨干骨不連患者，由于手術再次創傷、臥床、懼怕疼痛或怕再次發生意外而不敢主動配合功能鍛煉，易造成血流緩慢，血液處于高凝狀態。術后重視早期進行物理療法，加速自身血流，注意不用止血藥，應用低分子肝素鈉5000IU皮下注射，預防血栓形成。

4.3 脂肪栓塞綜合征觀察 交鎖髓內釘內固定術時，置入髓內釘過程中也會使髓腔內壓升高，導致脂肪滴進入靜脈而發生脂肪栓塞［5］。應注意患者的意識狀態，有無呼吸困難癥狀，同時特別要注意有無發熱和出血點，因為這是診斷脂肪栓塞綜合征的二個重要依據，因此，術后1～3天觀察體溫及皮膚出血點是護理工作的重點。

5 CPM應用 術后用CPM 抬高患肢小腿，以利靜脈回流及大腿免受壓，減輕疼痛及腫脹，預防關節功能障礙。將該儀器使用目的、方法、注意事項等詳細教會病人及家屬。術后返床即使用，在置硬外管鎮痛下最大限度屈伸膝關節，并逐日加大活動范圍。拔硬外管后，主動鍛煉與CPM 交替進行。

6功能鍛煉 對于骨不連的患者， 多數有第一次手術后負重早、 活動量大，第二次手術后患者不敢活動， 臥床時間長， 二次手術后要及時宣教，術后一天可進行踝關節的背伸趾屈和環繞主動活動，10-14天可扶拐下地，早期活動，6-8周傷肢部分負重，以后定期攝片，有骨癡生長后逐漸增加負重，促進骨痂塑型，注意勿操之過急，以免造成再次的骨折或髓內釘的疲勞斷裂。但有的患者顧慮重重，怕痛、怕影響骨折愈合，懼怕功能鍛煉，而有的急于求成，盲目鍛煉，所以，要指導和督促患者進行科學功能鍛煉。

7出院指導 囑患者加強營養，補充鈣質，以促進骨痂生長；定期復查x線片，觀察骨痂生長情況，3個月內患肢避免負重，連續性骨痂生長后，完全負重。依據骨斷類型、愈合情況及是否出現過并發癥等情況決定何時髓內釘取出，我們建議取釘后患肢部分負重1～2個月，避免暴力動作，無不適逐漸完全負重，以防再次發生骨折。

[1]邸 軍，劉長城，邢文釗等.鋼板輔助固定治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨不連［J］．實用骨科雜志，2010，16( 2) : 96 －97

[2]鄭英華，馮鵬雄，鄭純.腦卒中失語患者的早期康復護理[J].右江民族醫學院學報 ，2009，23(31):538-539

[3]邱勇，劉臻，王斌，等.脊柱前路手術髂前嵴取骨并發癥相關分析[J]

.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（8):584-587

[4]趙福亭，王超，呂愛軍等.髂骨取骨術后并發癥及對策[J].中國骨傷，2008，21(9):708

[5]陳龍利.交鎖髓內釘內固定術的護理體會[J].哈爾濱醫藥，2006，26（3）：90