【摘要】目的：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）具有創傷小、安全、成功率高、恢復快、住院時間短等優點，PCI能成功地打開血管，給缺血心肌帶來血運重建，免做冠狀動脈搭橋手術，大大減少急性心肌梗死和死亡的發生率。PCI在臨床上已成為心血管疾病的一種有效的治療方法。PCI術后并發血管迷走神經反射(VVRs)是一種臨床較常見且極其危險的并發癥，嚴重時可威脅患者的生命。VVRs的特點是心率緩慢并低血壓，其主要發生機理是各種刺激因素（如外傷、疼痛、恐懼、看到出血等）作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能植物神經的張力突然增強，引起內臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導致血壓急劇下降，心率迅速減慢［1］。其多發生在拔鞘管后10 min內，也有發生在股動脈穿刺、拔管時，已被高度重視而采取相應的措施減少其發生，且隨著橈動脈穿刺的廣泛引用，發生率逐漸降低。我們在臨床上觀察到PCI術后并發VVRs，與護理方面有很大關系，通過護理干預可預防其發生。

【關鍵詞】護理干預； PCI術； 迷走反射

1臨床資料

2009年1月～2010年2月在我科行PCI患者750例，其中男406例，女244例。年齡35～78歲。并發VVRs的患者4例，其中男3例，女1例。發生在拔鞘管后10 min內者2例，發生在拔管時2例。4例患者均突然出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、視物旋轉等癥狀，心率迅速減慢至30～40次/min，血壓下降甚至測不到，可出現交界性逸搏或房室傳導阻滯。

2搶救措施

立即將患者頭部放平或取頭低足高位，心率明顯減慢時，立即靜脈注射阿托品0.5～1 mg，1～2 min內心率無變化者再追加0.5～1 mg。血壓明顯降低時可靜脈注射多巴胺10～20 mg，繼而以0.9%鹽水注射液250 ml加多巴胺100 mg持續靜脈輸注，直至血壓穩定。另一通道快速靜脈輸注0.9%鹽水注射液以維持有效循環血量。有消化道癥狀者給予對癥處理，大多數患者均可緩解。

3護理干預

3.1加強拔出動脈鞘管的護理。一般術后4-6 h拔出動脈鞘管。拔管前向患者做好解釋工作，說明拔管的方法及按壓時間、拔管過程中可能出現的不適，解除患者的思想顧慮和恐懼心理。密切心電、血壓監護，觀察患者的心率、血壓變化。準備好急救物品，如多巴胺、阿托品、腎上腺素、利多卡因和止痛劑（拔管前用注射器抽吸備用）以及紗布、繃帶、砂輪、沙袋、無菌手套、消毒盤等，保持靜脈輸液通暢。必要時用1%利多卡因100 mg局部浸潤麻醉后，進行試驗按壓鞘管，觀察患者有無出現VVRs的表現再拔管。拔管時可與患者交談，分散其注意力；記錄好心電監護情況，每2 min測血壓1次；拔管時動作不宜過猛或壓迫過重，以左手示指、中指及無名指在股動脈穿刺點近心端沿股動脈搏動最強處向下壓迫，其按壓力度以能摸到足背動脈搏動為宜。切忌用大紗布塊大面積猛力壓迫，以防迷走神經張力過高引起迷走反射性低血壓。由于動脈壓力較大，拔管后必須壓迫穿刺部位15～20 min，直至完全止血后應用繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，術側肢體制動12 h。

3.2預防血容量不足。PCI術前不禁食，術后囑患者多飲水，以促進造影劑排泄，但要少量多次，每次不超過200 ml，以術后4 h尿量達800 ml為宜。指導患者進易消化飲食，合理、適量、少量多餐，避免胃腸道突然擴張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮，而出現癥狀。如果患者進食水少，可給予適當補液，術后4 h內常規靜脈輸入0.9%鹽水注射液500～800 ml。 3.3避免膀胱過度充盈。膀胱過度充盈，擴張刺激壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮。PCI術后，患者需要多飲水，增加尿量，促進造影劑的排泄，而術后又要求患者平臥，術側肢體制動，患者排尿方式改變，則往往會出現尿潴留。因此術前要有效地訓練患者床上排尿，術后指導患者有尿意時即排尿，不能憋尿。對于床上排尿困難者要加以誘導，如給患者聽流水聲、按摩腹部、溫水沖洗會陰部等，以防膀胱過度充盈。誘導時間不宜過長，術后3 h不排尿，即為誘導失敗，必須導尿。一次放尿不超過500 ml，防止膀胱過度回縮［2］，導致膀胱壓力感受器興奮，引起迷走反射。

3.4做好術前宣教，加強心理指導。精神緊張是誘發VVRs的重要原因。精神過度緊張、焦慮和恐懼可導致交感神經興奮性過度增強，血中兒茶酚胺、腎上腺素等分泌增加，引起血管收縮，心肌收縮力加強，刺激左室及頸動脈的壓力感受器，反射性增強迷走神經活性，從而引起心血管抑制等迷走神經反射。因此護士應做好術前宣教，向患者介紹手術過程、目的及注意事項，告知手術的疼痛程度，與患者接觸交談，鼓勵患者提問，并做好解答工作，請做過手術的患者現身說法，使患者對手術過程有初步的了解，消除緊張、恐懼心理，取得患者的理解與配合。必要時術前給予安定10 mg肌內注射。

3.5術后密切觀察病情變化。及早發現VVRs的前驅癥狀，加之快速有效的處理可使患者轉危為安?；颊咴谛g后回病房時因搬動及取強迫體位，不經意中移動術側肢體，均可使動脈鞘頭端刺激血管內膜，患者自訴腹部不適、便意感、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，同時伴有竇緩、血壓下降等迷走反射癥狀的發生，因此移動患者時應盡量平移，患側肢體絕對制動［3］。護理人員應嚴密觀察患者的心率、血壓的變化，要多巡視，多觀察，詢問患者有無頭暈、惡心。如患者有精神不振、面色蒼白、惡心，并伴有心率、血壓的改變時，應立即報告醫師進行搶救。

4結論

VVRs雖是PCI中較少見的并發癥但后果卻極其嚴重，一旦發生，如未能及時處理，將威脅患者生命。積極避免誘發因素是預防VVRs的關鍵，做好各個環節的護理工作，及時消除誘發因素，嚴密觀察、準確判斷、迅速采取搶救措施是保證PCI成功的有效措施［4］。因此加強拔出動脈鞘管的護理，預防血容量不足，避免膀胱過度充盈，做好術前宣教，加強心理指導，術后密切觀察病情和科學護理，可有效預防和減少血管迷走神經反射的發生，提高手術成功率。

[1]王蓓，徐建紅，徐潔，等.心血管疾病介入治療并發血管迷走神經反射的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2003，18(4):381

［2］楊秀蘭，常文紅，王小群，等.預防PTCA術后迷走反射發生措施的研究［J］.實用護理雜志，2001，17(6):6

［3］林燕勤，鐘 玲.冠脈介入術后并發血管迷走神經反射的觀察護理［J］.當代護士，2005，5:10

［4］陳卓婷，管莉倩，葉樹妹.心臟介入治療血管迷走神經反射的護理［J］.廣東醫學院學報，2007，25(4):513