【關(guān)鍵詞】 老年人 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 功能鍛煉

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已普遍應(yīng)用，關(guān)節(jié)材料和手術(shù)技術(shù)不斷提升，同時(shí)人們對(duì)高生活質(zhì)量的追求，使得手術(shù)適應(yīng)證也不斷放寬，高齡老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也越來(lái)越多，這無(wú)疑給手術(shù)和護(hù)理帶來(lái)高風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)41例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的高齡老年患者進(jìn)行精心護(hù)理和有效地康復(fù)指導(dǎo)，收到了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2004年1月至2006年1月在我科行人工髖關(guān)節(jié)置換的高齡老年患者共41例42髖。其中年齡最高100歲，最低71歲，平均81.6歲。新鮮骨折30例，陳舊骨折4例，關(guān)節(jié)炎7例。全髖置換19例，人工股骨頭置換22例，均采用骨水泥型。入院前患有高血壓病8例，肺心病4例，慢性支氣管炎7例，糖尿病9例，老年癡呆6例，褥瘡2例。術(shù)后發(fā)生腦梗死3例，脫位1例，創(chuàng)傷性精神反應(yīng)5例，電解質(zhì)紊亂7例，急腎衰1例，消化道出血1例，大小便失禁3例，經(jīng)積極治療均痊愈出院。隨訪時(shí)間1～24個(gè)月。除有2例因其他老年病去世外，按照harris功能評(píng)分，優(yōu)23例，良11例，可2例，差3例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估病情，積極術(shù)前準(zhǔn)備，有效控制合并癥。 除了予常規(guī)術(shù)前各項(xiàng)檢查外，更重要的是對(duì)老年合并癥作相應(yīng)的特殊檢查、觀察、護(hù)理，并采取積極有效的措施加以控制和管理，消除不安全因素。對(duì)糖尿病患者，除控制飲食和監(jiān)測(cè)血糖譜外，必要時(shí)應(yīng)用降糖藥物將血糖控制在8 mmol/L以下再手術(shù)。高血壓患者血壓控制在160/90 mmHg以下。對(duì)于慢性肺部病變患者，要指導(dǎo)肺功能鍛煉，禁煙，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽、咳痰，注意呼吸變化，保持呼吸道通暢。對(duì)于合并有褥瘡的患者，應(yīng)積極治療，促進(jìn)褥瘡的愈合。對(duì)于老年癡呆患者應(yīng)做好安全護(hù)理，加強(qiáng)與監(jiān)護(hù)人的溝通。

2.1.2 加強(qiáng)關(guān)節(jié)康復(fù)健康教育，促進(jìn)心理、社會(huì)支持。髖關(guān)節(jié)置換的根本目的是重建髖關(guān)節(jié)功能，除了手術(shù)技術(shù)外，良好的全程康復(fù)是關(guān)鍵，必須使康復(fù)護(hù)理盡早付諸實(shí)施，同時(shí)要自始至終地給予患者心理、社會(huì)支持。我們特別注重康復(fù)教育，通過(guò)多媒體、DVD、書面、圖片、口頭等形式向患者及家屬進(jìn)行集體、個(gè)體健康教育，指導(dǎo)、講明早期功能鍛煉的方法和重要性，掌握股四頭肌鍛煉、深呼吸鍛煉，介紹同類手術(shù)成功者來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”后，增強(qiáng)待術(shù)患者的信心，積極參與功能鍛煉。實(shí)踐證明，多媒體宣教更有利于提高患者及家屬的認(rèn)識(shí)與學(xué)習(xí)興趣，從而最大限度爭(zhēng)取到患者的積極配合，取得良好效果。

2.1.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證有效牽引。老年患者全身循環(huán)差，術(shù)前患肢托馬氏架皮牽引，不宜翻身，骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生褥瘡。本組2例院前褥瘡，采取臥氣墊床或水墊，1～2 h更換，由2人分別在兩側(cè)將患者的臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力；保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑；保持患者皮膚清潔干燥，皮膚破損處用新鮮雞蛋膜敷貼保護(hù)，3 d后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理的重點(diǎn)是異常癥狀的早期發(fā)現(xiàn)。注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 密切觀察脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度，若發(fā)現(xiàn)血壓升高、心律失常或心前區(qū)不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)作好搶救準(zhǔn)備。帶靜脈止痛泵者，易影響呼吸和氧飽和度，如有異常應(yīng)及時(shí)低流量給氧，保持氧飽和度在95%以上；掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫。對(duì)腎功能不全患者，注意觀察尿量。對(duì)糖尿病患者要定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒或低血糖反應(yīng)，并觀察傷口情況，預(yù)防傷口感染。保持創(chuàng)口引流管通暢，觀察引流液量及速度，每小時(shí)超過(guò)100 ml者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，加快輸液，必要時(shí)輸血。本組2例術(shù)后創(chuàng)口大出血，1 h內(nèi)引流袋中血液達(dá)500 ml，血壓下降，立即給予加壓包扎，建立兩路靜脈通路，快速補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥，同時(shí)輸血800 ml，結(jié)果轉(zhuǎn)危為安。術(shù)后發(fā)生腦梗塞3例，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科治療。發(fā)生創(chuàng)始性精神反應(yīng)5例，患者不吃、不喝、不睡，胡言亂語(yǔ)，定向力障礙，經(jīng)氯丙嗪鎮(zhèn)靜治療，2～3 d好轉(zhuǎn)。1例100歲患者術(shù)后第1天發(fā)生急腎衰，經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療，痊愈出院。

2.2.2 飲食護(hù)理：高齡患者體質(zhì)弱，手術(shù)耐受性差，術(shù)后3 d內(nèi)往往胃腸功能明顯下降，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等。本組發(fā)生電解質(zhì)紊亂7例，主要問(wèn)題是低鉀，與進(jìn)食少有關(guān)，經(jīng)采取靜脈補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀、飲食調(diào)護(hù)等措施后，3～7 d血鉀轉(zhuǎn)正常。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心了解患者進(jìn)食情況，鼓勵(lì)其進(jìn)食高鉀、易消化飲食，少食多餐，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體耐受力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；觀察低鉀表現(xiàn)：腹脹、乏力，必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)鉀的原則；提醒醫(yī)生復(fù)查血鉀。低鉀會(huì)導(dǎo)致死亡，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕，及時(shí)預(yù)防。

2.2.3 體位護(hù)理：保持正確的體位，合理翻身，做到“三防”：一防：防過(guò)度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊;二防：防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋，保持外展30°中立位；三防：防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，健側(cè)臥位時(shí)需保持屈髖和屈膝，兩下肢間放2個(gè)軟枕，防止患肢肢體靠近健側(cè)而過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。在進(jìn)行各種操作和治療時(shí)，應(yīng)將整個(gè)關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉、抬動(dòng)患肢。本組1例老年癡呆患者術(shù)后第2天夜里因躁動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，后經(jīng)醫(yī)生手法復(fù)位而康復(fù)。

2.2.4 疼痛護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)，患者疼痛較劇，而老年人對(duì)疼痛的耐受力較差，我們應(yīng)及時(shí)采用藥物止痛措施，防止引起并發(fā)癥的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。帶靜脈止痛泵者，強(qiáng)調(diào)注意觀察止痛效果，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，先夾閉止痛泵，一般48 h后拔除。術(shù)后3 d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和調(diào)整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，以利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無(wú)感染情況。在行早期功能鍛煉前30 min，應(yīng)用止痛藥，也可減輕活動(dòng)引起的疼痛，本組21例應(yīng)用后效果良好。

2.2.5 功能鍛煉：老年患者存在主動(dòng)功能鍛煉意識(shí)差、術(shù)后乏力、特別怕疼等特點(diǎn)，因此術(shù)后當(dāng)天不宜過(guò)多活動(dòng)，術(shù)后第1～3天 ，應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)做股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力，足踝主動(dòng)屈伸， 患肢按摩促進(jìn)下肢血液循環(huán)。先從患肢遠(yuǎn)端開始鍛煉，再做全身活動(dòng)，先被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。屈髖鍛煉30～60 °，應(yīng)低于90 °。骨水泥固定型假體一般在術(shù)后3 d開始離床，生物型則一般于術(shù)后6周開始下地鍛煉[1]。指導(dǎo)患者使用助步器和健肢支撐站立。離床前應(yīng)進(jìn)行體位訓(xùn)練，先床頭抬高30 °～60 °，無(wú)頭暈現(xiàn)象再離床，下地鍛煉時(shí)必須有人在旁監(jiān)護(hù)、攙扶，防止體位性低血壓、跌倒意外出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，行走時(shí)患肢不負(fù)重或逐漸部分負(fù)重[2]。每次活動(dòng)5 min～0.5 h，每天2～3次。如果肢體腫脹明顯或不適，可減少運(yùn)動(dòng)范圍，癥狀如加重可暫停活動(dòng)。術(shù)后7 d患者可以扶助行器到病房外行走。

2.2.6 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬掌握出院后的康復(fù)計(jì)劃，日常生活中避免坐矮凳及交叉雙腿、盤腿、單髖負(fù)重，使用加高坐廁，防止身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°[3]，3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后3個(gè)月可棄拐行走，棄拐時(shí)用手杖，避免患髖下蹲，盡量不單獨(dú)活動(dòng)，避免一切關(guān)節(jié)受壓活動(dòng)，肥胖者指導(dǎo)減肥。日常生活中指導(dǎo)正確更衣，如穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，穿襪伸髖屈膝進(jìn)行，最好穿防滑鞋，改善家居環(huán)境以免跌倒。術(shù)后6周、12周、半年門診復(fù)查，以后每年門診復(fù)查一次，觀察假體有無(wú)松動(dòng)、位置有無(wú)改變。定期進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)、了解患者康復(fù)情況。

高齡患者由于其身體素質(zhì)差、環(huán)境適應(yīng)能力差和機(jī)體抵抗力差等，行關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，因此重視術(shù)前評(píng)估教育及嚴(yán)密的病情觀察，早期功能鍛煉，積極預(yù)防并發(fā)癥能，有利于患者的康復(fù)，有利于患者安全地度過(guò)圍手術(shù)期，提高高齡患者及超高齡患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】 [1] 江芳.80歲以上高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期安全性護(hù)理[J].現(xiàn)代西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(22):3035-3036. [2] Goldhaber SZ， Morrison RB， Diran LL， et al. Abbreviated hos-pitalization for deep venous thrombsis with the use of ardeparin[J]. Aech Inter Med，1998，158(21):2325-2328. [3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[Ｍ].北京:北京科學(xué)出版社，1998:40.