【摘要】 目的：為了幫助行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年病人安全渡過圍手術(shù)期，提高護(hù)理質(zhì)量，改進(jìn)護(hù)理方法，保證病人盡早康復(fù)。方法：對458例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年病人開展圍手術(shù)期的整體護(hù)理工作，根據(jù)老年病人圍手術(shù)期最易發(fā)生的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)從4個(gè)方面介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：該組458例老年病人，死亡2例，其余456例病人在翌日扶助下床活動和開始進(jìn)食，于術(shù)后5～10天痊愈出院。結(jié)論：提高圍手術(shù)期的護(hù)理技術(shù)對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率均極為重要。

【關(guān)鍵詞】 老年人； 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）保留了開放法膽囊切除術(shù)(OC)和非手術(shù)療法的優(yōu)點(diǎn)，它具有手術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、住院時(shí)間短和疤痕小的優(yōu)點(diǎn)［1］。因此，提高對老年病人行LC的圍手術(shù)期的護(hù)理技術(shù)，對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率極為重要［2］。通過實(shí)踐和探索，我們總結(jié)了老年病人LC的圍手術(shù)期的護(hù)理，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料 我院自1996年1月至2003年6月已完成LC手術(shù)3832例，其中60歲以上458例，男性204例，女性254例，男女比例為1:1.25，平均年齡68歲。術(shù)前合并高血壓、糖尿病、肺心病、心電圖異常改變等疾病412例，占90％。術(shù)前文卷調(diào)查有心理焦慮、恐懼、悲觀、失望、自卑與期望等心理問題458例，占100％。心血管系統(tǒng)疾病177例，占38.7％，其中高血壓病100例，心律失常20例，冠心病20例，陳舊性心梗10例，心電圖異常改變50例；呼吸系統(tǒng)疾病127例，占27.8％，包括慢性支氣管炎、肺氣腫110例，支氣管哮喘7例，肺心病10例；腎功能低下40例，占9.2％；糖尿病26例，占5.6％；食欲不振、消化、營養(yǎng)不良40例，占5.6％。術(shù)后并發(fā)尿潴留50例；腹脹、排氣困難6例；頻發(fā)室上性心動過速、肺部感染1例；術(shù)后支氣管哮喘發(fā)作1例。治愈456例，死亡2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 護(hù)理人員專業(yè)知識的準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)全面了解LC麻醉方法、手術(shù)過程以及老年人的生理特點(diǎn)，尤其注重術(shù)前準(zhǔn)備技能和術(shù)后并發(fā)癥的觀察，制定護(hù)理計(jì)劃，對癥施護(hù)，及時(shí)觀察術(shù)前、術(shù)后病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前檢查 對行LC的病人除了解膽囊疾病本身外，還要全面了解病人的全身情況，有無影響手術(shù)的潛在危險(xiǎn)因素。這些因素包括：心血管系統(tǒng)功能狀況、肺功能、腎功能、營養(yǎng)代謝狀態(tài)、肝功能、內(nèi)分泌功能、血液系統(tǒng)等。

2.1.3 心理護(hù)理 本組458例病人術(shù)前均有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，部分甚至晚上整夜不能入睡，血壓隨情緒波動較大。我們根據(jù)病人的心理狀態(tài)制定了4點(diǎn)護(hù)理措施：①借鑒"賓館式"服務(wù)方式，護(hù)士的語言、行為、儀表讓患者滿意；②增加患者對疾病的了解，這需要我們將所學(xué)的知識向病人及家屬反復(fù)耐心地講解，使病人及家屬對疾病有充分了解和明白手術(shù)治療的必要性，并簡要介紹手術(shù)方法，打消病人及家屬的顧慮，穩(wěn)定病人的情緒；③保持病房安靜、整潔，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適的周圍環(huán)境，并囑其家屬積極配合；④適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，主要是針對晚上不能入睡的患者。這些護(hù)理措施，較好的消除了病人緊張、恐懼的心理，病人調(diào)整了心理狀態(tài)，積極配合術(shù)前治療與護(hù)理。

2.1.4 生理準(zhǔn)備 主要包括術(shù)前維護(hù)生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使病人能在較好的生理狀態(tài)下渡過LC的手術(shù)過程。①認(rèn)真進(jìn)行輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，如術(shù)前心電圖檢查異常者常見為ST段改變、竇性心動過緩、病竇綜合征等，有的屬功能性、器質(zhì)性或與膽囊病變本身有關(guān)的；另一些因更年期、植物神經(jīng)功能紊亂引起的心電圖異常。無論哪種情況都應(yīng)引起高度重視，因?yàn)樵谀懩沂中g(shù)過程中牽拉膽囊時(shí)心律會減慢，給LC帶來潛在性危險(xiǎn)，所以發(fā)現(xiàn)心電圖異常或有明顯心臟病史者，應(yīng)配合醫(yī)生做好對癥治療的工作。②對合并呼吸系統(tǒng)疾病的病人，術(shù)前應(yīng)禁止吸煙，控制肺部感染，改善通氣，訓(xùn)練病人做深呼吸及床上排便。③術(shù)前常規(guī)測量血壓，了解基礎(chǔ)血壓，控制血壓至正常并穩(wěn)定再實(shí)施手術(shù)。④老年糖尿病對手術(shù)影響大，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測血糖、尿糖，控制飲食、降糖治療，使血糖控制在6.11mmol/L以下。⑤老年人消化、吸收功能降低，易產(chǎn)生便秘等，術(shù)前應(yīng)給易消化食物。

2.1.5 進(jìn)行適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)后的鍛煉 術(shù)前指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會有效咳嗽，向病人講述咳痰的重要性及咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口。若全麻氣管插管時(shí)有輕微喉頭擦傷者，術(shù)后可多飲白開水，行霧化吸入等［3］。指導(dǎo)老年病人床上翻身及活動。

2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，病人取仰臥位，做腹部充氣穿刺。術(shù)者肯定穿刺針進(jìn)入腹腔內(nèi)才可進(jìn)行充氣，巡回護(hù)士要認(rèn)真核對氣體是否為CO2，進(jìn)入氣體壓力波動在1.6Kpa(12mmHg)左右，進(jìn)入量一般2～3L即可，避免充氣過速。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 ① 臥位與飲食：全麻未完全清醒者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，禁食、水。術(shù)后6h取半臥位，術(shù)后第二天肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，由于老年人胃腸道功能恢復(fù)較慢，術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)禁高脂飲食。② 密切觀察病情：由于老年人各種臟器的儲備功能減低，反應(yīng)遲鈍，慢性疾病多，氣管插管和建立CO2氣腹對老年人又是一個(gè)很大的刺激，稍有疏忽，則造成不可挽回的后果。術(shù)后我們除按時(shí)測量生命體征外，還應(yīng)密切觀察病人的醫(yī)師和肌力恢復(fù)情況，并經(jīng)常詢問病情。③ 心理護(hù)理：老年人對手術(shù)的耐受力較差，再加上術(shù)后傷口疼痛或其他不適，往往思想負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)盡力協(xié)助病人的生活所需，安慰開導(dǎo)病人，使他們順利渡過術(shù)后恢復(fù)期。

2.3.2 并發(fā)癥護(hù)理 ① 腹脹、排氣困難的護(hù)理：由于老年病人各種臟器功能恢復(fù)緩慢，加之代償能力差，胃腸減壓、引流均可引起水、電解質(zhì)紊亂。低鉀是老年外科病人較多見的，由于缺鉀出現(xiàn)胃腸道張力低下性腸麻痹，也會加重腹脹。本組有6例病人出現(xiàn)此癥狀，均采用肛管排氣、針灸足三里、大腸俞等穴位，并鼓勵(lì)病人早期下床活動以促進(jìn)腸蠕動，協(xié)助排氣后得到改善［4］。② 尿潴留的護(hù)理：老年人術(shù)后尿潴留較多見，表現(xiàn)為有尿意，但不能自動排尿，有時(shí)表現(xiàn)為膀胱充盈性失禁，尿頻、尿急。本組有50例病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)類似的情況，經(jīng)及時(shí)給予熱敷，腹部按摩，誘導(dǎo)排尿，有30例病人能自行排尿；另20例病人給予導(dǎo)尿，或保留導(dǎo)尿管。③ 防褥護(hù)理：老年人皮膚抵抗力及全身營養(yǎng)狀況降低，易發(fā)生褥瘡，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)防褥瘡的發(fā)生。本組病人中無1例發(fā)生褥瘡。④ 心血管疾病：高血壓、冠心病常常使老年人有潛在性心功能不全，對手術(shù)的耐受力較一般正常者低，加上CO2氣腹的作用，對呼吸、循環(huán)有一定的影響，牽拉膽囊時(shí)，引起迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心動過緩，誘導(dǎo)麻醉、全麻器官插管、手術(shù)應(yīng)激，這些均給LC術(shù)后帶來危險(xiǎn)。本組有50例老年病人術(shù)前存在心電圖異常改變，100例病人術(shù)后仍存在高血壓。針對這些我們術(shù)后密切注意監(jiān)測血壓、心電圖變化，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。術(shù)后疼痛、精神緊張、感染等是誘發(fā)高血壓、心率失常的原因，故及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，抗感染治療，并注意電解質(zhì)的平衡。⑤ 肺部并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)病變是引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加的常見原因之一。LC術(shù)中，CO2氣腹作用抬高膈肌，影響氣體交換，引起動脈血氧分壓飽和度降低，血中CO2潴留增加。為降低危險(xiǎn)性，我們采取積極的護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，及時(shí)吸凈痰液，加強(qiáng)口腔護(hù)理；嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能情況，保持血氧飽和度超過90％以上； 術(shù)后防止病人受涼、感冒，特別是在晨晚間的護(hù)理時(shí)要注意保暖的避免對流風(fēng)。本組術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病的127例，除1例病人術(shù)后支氣管哮喘發(fā)作，導(dǎo)致死亡外，其他病人經(jīng)有效的治療及護(hù)理，均順利康復(fù)。⑥ 糖尿病護(hù)理：由于術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，能加重糖尿病，易導(dǎo)致肺部、泌尿系及切口感染，術(shù)后定期檢測血糖，控制血糖在安全范圍。術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)注意胰島素的應(yīng)用，電解質(zhì)的變化。

3 結(jié)果 本組458例老年病人，治愈456例，死亡2例。1例因頻發(fā)室上性心動過速、肺部感染于術(shù)后第21天死亡；另1例因術(shù)后第2天，支氣管哮喘發(fā)作，搶救無效死亡。在妥善的圍手術(shù)期處理和仔細(xì)的觀察護(hù)理下，其余456例病人在翌日扶助下床活動和開始進(jìn)食，于術(shù)后5～10天痊愈出院。問卷調(diào)查對目前行LC手術(shù)的效果滿意或非常滿意者達(dá)97％。

4 討論 該術(shù)式具有手術(shù)后病人創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和疤痕小的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)中出血少，并減少了傳統(tǒng)手術(shù)中的并發(fā)癥，具有臨床實(shí)用價(jià)值。 老年病人的特點(diǎn)是隨著年齡的增長，重要生命器官發(fā)生生理退行性變化，無論應(yīng)激性、代償、修復(fù)、愈合、消化吸收等能力都較差，特別是在伴有不同程度的慢性器質(zhì)性疾病時(shí)，對LC術(shù)后會有潛在的危險(xiǎn)。因此術(shù)前做好生理準(zhǔn)備，是手術(shù)成功的保證。所以，在術(shù)前應(yīng)對病人的全身情況作較準(zhǔn)確的判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效地治療各種并發(fā)病，預(yù)測手術(shù)對病人的危險(xiǎn)性，積極行營養(yǎng)支持，改善病人全身營養(yǎng)狀況，提高病人對手術(shù)的耐受力，使病人順利渡過手術(shù)過程。 老年病人對手術(shù)及麻醉的耐受力較差，手術(shù)后護(hù)理除進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)特別注意生命體征的監(jiān)測及護(hù)理和重要臟器功能的監(jiān)護(hù)，及時(shí)估計(jì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，制定護(hù)理計(jì)劃，對癥施護(hù)。 老年病人行LC手術(shù)雖然危險(xiǎn)性較大，但只要我們充分的做好對圍手術(shù)期的治療、觀察與護(hù)理，就能提高手術(shù)的成功率，減低手術(shù)死亡率。術(shù)前的治療和護(hù)理是老年病人行LC成功的關(guān)鍵，所以我們認(rèn)為術(shù)前的充分準(zhǔn)備更為重要。