作者：牛文玲 張巖 孫淑梅 張坤 包艷芹

【摘要】目的 討論正常分娩產婦的護理評估與護理診斷。方法 根據產婦的臨床表現與輔助檢查結果做出護理評估與護理診斷。結論 通過對分娩產婦的護理可以使產婦了解分娩相關知識，保證營養供給正常，緩解急性疼痛與心理焦慮，并避免分娩時受傷的危險。

【關鍵詞】分娩產婦 護理評估 護理診斷

1 護理評估

1.1健康史

根據產婦的產前檢查記錄，了解產婦的綜合情況，包括年齡、身高、體型、體重、營養狀況、既往病史、月經史、妊娠分娩史及高危因素等。詢問有無宮縮、見紅及陰道流液，了解規律宮縮開始的時間、強度和頻率、陰道流出液體數量及性狀以及胎動情況等。

1.2癥狀與體征

1.2.1第一產程

(1)規律宮縮和腹痛：第一產程開始時，宮縮持續約30秒且弱，間歇5～6分鐘。隨產程進展，宮縮強度及持續時間不斷增加，宮縮持續時間約40～50秒，間歇2～3分鐘，至宮口開全(10cm)時，宮縮持續約60秒或更長，間歇僅1～2分鐘。產婦感到宮縮時腹部疼痛，宮縮間歇時緩解，隨著宮縮持續時間延長，疼痛加劇。由于不同個體對疼痛的敏感性和耐受性存在差異，因此臨床上有多種表現，如呻吟、哭泣、尖叫等。

(2)宮口擴張(dilatation ofcervix)：宮頸管逐漸短縮直至消失。宮口逐漸擴張，潛伏期宮口擴張速度較慢，活躍期速度加快。宮口開全時，宮頸邊緣消失，子宮下段與陰道構成寬闊的產道。

(3)胎頭下降程度：胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系，是胎頭下降程度的重要標志。顱骨最低點達坐骨棘平面時，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm或下1cm時，分別以“-1”或“+1”表示，依此類推。一般宮口開大4～5cm時，胎頭應下降至坐骨棘水平。

(4)胎膜破裂(rupture of membranes)：簡稱破膜。胎頭銜接時將羊水分成前、后兩部分，位于胎先露前的羊水稱前羊水，約100ml，其形成的囊為前羊水囊，稱胎胞。宮縮時前羊水囊楔入宮頸管內，有助于擴張宮口。隨著宮縮不斷增強，羊膜腔內壓力增大到一定程度時，胎膜自然破裂，羊水流出。正常破膜通常發生在宮口近開全時。

1.2.2第二產程

(1)宮縮增強及腹痛加重：較第一產程宮縮更加頻繁，持續時間延長，可達1分鐘，間歇1～2分鐘，產婦感到腹痛加重，緩解時間縮短，可出現惡心、嘔吐。

(2)肛門墜脹：胎頭下降壓迫骨盆底組織，產婦出現排便感，不自主地向下屏氣用力。

(3)胎兒下降及娩出：胎頭下降至骨盆出口時，會陰部膨隆、變薄，肛門括約肌松弛。宮縮時胎頭暴露于陰道口，間歇時又回縮，稱胎頭撥露(head visible on vulval gapping)；當胎頭雙頂徑越過骨盆出口平面時，即使在宮縮間歇期，胎頭也不回縮，稱胎頭著冠(crowning of head)。隨產程進展，胎頭完成仰伸、復位及外旋轉動作，胎兒前肩、后肩及胎體相繼娩出，羊水也隨之涌出，產婦頓覺輕快感，疼痛明顯減輕。

1.2.3第三產程

(1)子宮容積和宮底高度的變化：胎兒娩出后，子宮容積明顯縮小，子宮變硬呈球形。胎盤不能相應縮小而發生剝離，剝離的胎盤降至子宮下段，宮體被上推，宮底升高達臍上。

(2)陰道少量流血：隨著子宮變硬和宮底升高，可出現少量陰道流血。 (3)露于陰道口外的臍帶自行延長。

(4)胎盤娩出：用手尺側于產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，外露臍帶不再回縮，表示胎盤完全剝離。胎盤娩出有兩種方式。①胎兒面娩出式(Schultze mechanism)：胎盤從中央向周圍剝離，胎盤排至陰道口時，胎兒面先露出，胎盤排出后有少量陰道流血，較多見。②母體面娩出式(Duncan mechanism)：胎盤從周圍向中央剝離，胎盤排至陰道口時，母體面先露出，先有陰道較多流血，隨后排出胎盤，較少見。

1.3輔助檢查

1.3.1胎兒監護儀外監測 是最常用的外監測方法。一方面可監測宮縮頻率、持續時間及強度，直接描記宮縮曲線，也可通過熒光屏做連續的觀察；另一方面可監測胎心率，觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系。正常的胎心率規律，每分鐘120～160次。

1.3.2胎兒監護儀內監測 能準確描記宮縮與間歇期宮腔內的壓力，因有引起感染的缺點，故較少應用。

1.3.3胎兒酸血癥檢查 測定胎兒頭皮血pH，判斷胎兒是否存在宮內缺氧。

1.4心理及社會因素

分娩是產婦及其家庭面臨的一件極為重要的事件，對于分娩過程和結果的未知與擔心，容易產生緊張、焦慮和恐懼的心理。不同產婦在分娩過程中的體驗、表現及處理方式存在著差異，其影響因素有：①產婦和其家庭主要成員的精神因素、風俗文化、受教育程度、信仰、對分娩過程的認知程度。②產婦對疼痛的耐受性與敏感度。③家庭經濟條件及主要成員對產婦的支持和關愛。④分娩環境、醫護人員態度與技術水平、接觸產婦表情等。正面的、積極的影響能使產婦減輕心理壓力，能夠緩解疼痛，并能主動配合醫護人員，順利完成分娩；反之，則加重產婦的心理負擔、增加疼痛，影響產程進展。

2 護理診斷／問題

知識缺乏：與缺乏分娩相關知識有關。

營養失調——低于機體需要量(imbalanced nutrition：less than body requirements)：與產時食物攝入減少有關。

急性疼痛(acute pain)：與強烈宮縮及會陰被動伸展、擴張及裂傷有關。

焦慮(anxiety)：與產程較長、擔心母嬰安危有關。

有受傷的危險(risk for injury)：與分娩時產傷有關。

有父母不稱職的危險(risk for altered parenting)：與新生兒性別不符合期望有關。

參 考 文 獻

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