作者：周靜 叢亞男 胡明明 張俐風(fēng)

【摘要】目的 評估喉癌患者術(shù)后肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行有效預(yù)防。方法 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與耳鼻喉科其他疾病手術(shù)患者分組比較，評估喉癌患者術(shù)后血栓形成及并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，根據(jù)喉癌患者特點(diǎn)進(jìn)行圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 喉癌組患者血栓形成危險(xiǎn)因素高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并有一例確診肺栓塞。 結(jié)論 喉癌患者術(shù)后也有較高的發(fā)生血栓致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可預(yù)防血栓形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與救治，可提高該病治療效果，促進(jìn)早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞 喉癌術(shù)后 危險(xiǎn)因素 D-二聚體 護(hù)理干預(yù)

喉癌手術(shù)患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理以氣道護(hù)理為主，但我們在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)有并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)，雖然其發(fā)生的幾率不及骨科、婦產(chǎn)科，但因其是危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，我們從護(hù)理角度對喉癌術(shù)后肺栓塞形成高危因素進(jìn)行了評估。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2009年10月至2010年2月喉癌病例共50例，男48例，女2例（喉癌發(fā)病率男性遠(yuǎn)大于女性），年齡41～71（58.82±7.33）歲，均做了喉部分切或全切并做氣管切開術(shù)。對患者的資料進(jìn)行整理分析。另隨機(jī)取耳鼻喉科其他常見?。ǔ赡昊颊撸?0例做對照組，男22例，女8例，年齡22～55（39.8±16.8）歲，其中扁桃體切除術(shù)6例，鼻中隔矯正術(shù)6例，鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)1例，乳突根治術(shù)5例，聲帶息肉摘除術(shù)5例，甲舌囊腫切除術(shù)5例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征行懸雍垂腭咽成形術(shù)2例。兩組患者進(jìn)行對照評估。

1.2 方法 入選病例均為成年人，既往無靜脈血栓病史。對兩組資料進(jìn)行比較，包括年齡、手術(shù)時(shí)間長短、術(shù)后臥床時(shí)間、惡性腫瘤等栓塞危險(xiǎn)因素及D-二聚體的檢測結(jié)果。對照血栓危險(xiǎn)因素評估表，做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS12統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩樣本均數(shù)差別的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對計(jì)量資料均數(shù)差別的t檢驗(yàn)，進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者危險(xiǎn)因素分析：年齡>40歲，惡性腫瘤，手術(shù)時(shí)間超過40分鐘，術(shù)后臥床時(shí)間>72小時(shí)是高危因素。喉癌組患者均為已超過40歲，平均手術(shù)時(shí)間為4.03小時(shí)（±2.01），術(shù)后平均臥床時(shí)間91.1小時(shí)（±23.74）。而對照組的患者年齡>40歲的為20例，僅一例惡性腫瘤病例，平均手術(shù)時(shí)間為1.49小時(shí)（±0.61），術(shù)后平均臥床時(shí)間約為18.2小時(shí)（±17.94），兩組患者差異顯著（P>0.01）。以上危險(xiǎn)因素喉癌組患者的遠(yuǎn)高于對照組，需采取干預(yù)措施降低危險(xiǎn)因素影響，預(yù)防血栓形成進(jìn)而形成致命的肺栓塞。

2.2 兩組患者術(shù)前D-二聚體指標(biāo)分析。D-二聚體在血漿中的水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一[2]。分析結(jié)果P<0.05，兩者有顯著性差異。

表1

表1 兩組患者術(shù)前D-二聚體指標(biāo)分析(`x±s ug/l)

組別 例數(shù) D-二聚體(ug/l)

喉癌組 50175.08±249.31

對照組 3050.27±22.39

2.3 喉癌組術(shù)前術(shù)后D-二聚體指標(biāo)比較，我們對喉癌組患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行D-二聚體監(jiān)測，術(shù)后較術(shù)前增高，有顯著性差別，結(jié)果P<0.01。表4。D-二聚體的陽性預(yù)測值(>300ug/l)較低[3]，但可為我們預(yù)防發(fā)現(xiàn)血栓形成提供一定的參考與預(yù)警。 2.4 術(shù)后在喉癌組有1例確診發(fā)生肺栓塞，而在對照組中無肺栓塞病例。

表2 喉癌組術(shù)后術(shù)后D-二聚體指標(biāo)差別結(jié)果

術(shù)前和術(shù)后第一天平均差值 Sd Sxd t

D-二聚體(ug/l)540.32 895.61 147.3 3.668

3 討論

在喉癌的外科手術(shù)治療中，肺栓塞尚未被作為常見的并發(fā)癥。近年一些初步統(tǒng)計(jì)顯示該病發(fā)生率有增加趨勢，早期預(yù)防干預(yù)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治是治療關(guān)鍵。導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為遺傳性危險(xiǎn)因素和獲得性危險(xiǎn)因素兩種，各危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用[5]。在本研究中，我們只是對有關(guān)喉癌病相關(guān)的獲得性危險(xiǎn)因素作重點(diǎn)分析。而在日常護(hù)理工作中，針對這些危險(xiǎn)因素，我們可以加以干預(yù) ，除做好常規(guī)的喉癌圍術(shù)期護(hù)理外，需增加并發(fā)肺栓塞的警惕性與觀察?？梢酝ㄟ^觀察、接觸病人，傾聽主訴，結(jié)合理論知識(shí)，做出判斷，及時(shí)報(bào)告。

我們在臨床護(hù)理工作中，采取了以下護(hù)理干預(yù)措施。（1） 對患者及家屬進(jìn)行健康教育，讓其了解有關(guān)知識(shí)，提供完整疾病信息，及時(shí)溝通，給予正確指導(dǎo)，爭取家屬支持，將發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。（2） 了解患者既往有無靜脈炎，靜脈曲張，外傷史，血栓形成史，有無心血管疾病和腎臟疾病，對其發(fā)生靜脈血栓的傾向進(jìn)行評估。（3）手術(shù)后讓患者盡早活動(dòng)，從被動(dòng)的肢體活動(dòng)開始。手術(shù)對血管壁輕微損壞都可能導(dǎo)致血栓的形成。術(shù)中給病人進(jìn)行被動(dòng)的腳部活動(dòng)和周圍按摩腿部肌肉，可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生率。術(shù)后為病人進(jìn)行肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán)，[6]督促協(xié)助患者在床上進(jìn)行伸屈下肢，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行肌肉的等長收縮的鍛煉，長期臥床患者考慮穿彈力加壓長筒襪，利于靜脈回流。絕對臥床時(shí)間是否超過72 h與深靜脈血栓發(fā)生率呈相關(guān)性[7]，在病情允許條件下，鼓勵(lì)早下床活動(dòng)。（4） 喉癌術(shù)后，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)鼻飼和靜脈補(bǔ)液，護(hù)理者應(yīng)保證患者的營養(yǎng)及水分供給。氣管切開者因無形失水增多，需及時(shí)濕化氣道，補(bǔ)足無形失水，防止水分?jǐn)z入不足致血液粘稠度增加。（5） 密切觀察肺栓塞的癥狀和體征，如胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血、咳嗽等，及時(shí)作血凝指標(biāo)、血?dú)夥治鰴z測，協(xié)助作X線拍片，多普勒超聲檢查，血管造影檢查，肺血管CT檢查，血?dú)夥治龊虳-二聚體定量檢測是簡單而有用的檢查項(xiàng)目[8]，D-二聚體定量檢測的陰性預(yù)測值為100%，可作為排除肺栓塞的首選檢驗(yàn)。

典型的肺栓塞患者有胸痛，咯血，呼吸困難三聯(lián)征，但有的患者沒有上述任何一項(xiàng)癥狀，仍可能是肺栓塞，而意外死亡經(jīng)常發(fā)生在這些人身上。因此，對喉癌患者進(jìn)行高危因素的評估，從患者癥狀到體征全面考慮，采取有效的護(hù)理措施，減少及及早發(fā)現(xiàn)其發(fā)生，及時(shí)救治，可以使患者順利度過圍手術(shù)期，減輕痛苦，提高療效。

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