【關(guān)鍵詞】 精神

隨著2002年9月新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，護(hù)理文件被作為客觀資料的一個重要組成部分，是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，家屬隨時可以復(fù)印和復(fù)制的客觀資料，是醫(yī)療單位進(jìn)行“舉證倒置”的重要依據(jù)，而護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，護(hù)士記錄時必須做到客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。而作為精神科患者的特殊性，一是無家屬陪伴，二是精神病患者由于精神癥狀的作祟，沒有正確的主訴，而需要護(hù)士嚴(yán)密的臨床觀察，將患者的病情、治療與護(hù)理正確無誤的在護(hù)理記錄中反映出來。而在實(shí)施工作中，精神科的護(hù)理記錄中存在著許多問題。現(xiàn)針對我院精神科護(hù)理記錄中常見的問題和采取的對策報告如下。 1 常見的問題

1.1 首次護(hù)理記錄不全面 生命體征交待不清，如寫生命體征正常，或與體溫單不符；由于護(hù)理體檢不全面，如皮膚完整性交待不清，患者的牙齒、手指、腳趾等缺失未寫清；有時由于時間關(guān)系，對醫(yī)囑未對下一班交待，對入院時采取的特殊護(hù)理措施未寫清；甚至有一份護(hù)理記錄是兩名護(hù)士的筆跡書寫。

1.2 班班記錄 我院對新入院3天的患者必須班班記錄，發(fā)現(xiàn)常有漏記，有時由于粗心，護(hù)理記錄張冠李戴。在中夜班的護(hù)理記錄中，記錄過于簡單，對于一些特殊治療和護(hù)理措施未記錄，常常是程式化記錄，如“患者表現(xiàn)安靜、合作、少語、生活懶散、夜眠佳”等，對于本班中進(jìn)行的特殊治療和護(hù)理的效果未做評價，也不向下一班交接，對患者的睡眠、飲食未做量化記錄等。

1.3 階段性護(hù)理記錄不及時 如一級護(hù)理每日白班記一次，二級護(hù)理每周1次，經(jīng)常有過期現(xiàn)象，或者怕過期先將護(hù)理記錄寫好，而日期時間未寫。所記錄的內(nèi)容與病情不符，如并發(fā)高血壓、糖尿病、支氣管炎等疾病的護(hù)理記錄中反映，患者大小便記錄與體溫單不符。

1.4 護(hù)理記錄欠嚴(yán)謹(jǐn) 病情變化時護(hù)理記錄比較凌亂，治療時間順序矛盾，不能重點(diǎn)突出，有些還帶有主觀性判斷，尤其是在搶救患者的過程中，書寫不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.5 護(hù)理記錄欠認(rèn)真 在臨床工作中，護(hù)理記錄不夠認(rèn)真，常有不規(guī)范的涂改，用手術(shù)刀片刮、橡皮擦等，文字書寫不規(guī)范，錯字、別字較多，字跡潦草，簽名不認(rèn)真致使無法辨認(rèn)，標(biāo)點(diǎn)符號使用不正確，均用“.”來表示。

1.6 醫(yī)護(hù)治療措施記錄不詳細(xì) 請假、出院記錄時間與醫(yī)囑不符，一些健康教育的內(nèi)容過于簡單或健康教育內(nèi)容未記錄在病歷上等。

2 對策

2.1 提高每位護(hù)士的法律意識 首先應(yīng)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)一些法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《職業(yè)道德行為規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》等，使全體護(hù)理人員不斷增強(qiáng)法律意識，真正做到依法執(zhí)業(yè)，以規(guī)范自己的護(hù)理行為，從而能夠客觀、真實(shí)、及時地記錄護(hù)理記錄［1］。

2.2 護(hù)理人員在平時的工作中，應(yīng)具有高度的工作責(zé)任心 嚴(yán)密觀察病情，對一些危重患者做到心中有數(shù)，一定要做到實(shí)事求是記錄，杜絕想象記錄。對于一些可測量的指標(biāo)，必須通過觀察、測量、護(hù)理體檢等，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)等，一定要如實(shí)記錄。在工作之余，要認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫規(guī)范，以提高書寫能力。

2.3 護(hù)理部可組織形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 如講座、小組討論等；病區(qū)護(hù)士長可定期組織護(hù)理記錄評比，及時反饋給當(dāng)班護(hù)士。為了提高文件書寫質(zhì)量，可將這項(xiàng)質(zhì)控與考核結(jié)合起來。在護(hù)理單元中，應(yīng)建立護(hù)理文件考核小組，以加強(qiáng)管理，護(hù)士長在每周至少有兩次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有糾，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)精神專科知識的學(xué)習(xí) 精神科護(hù)士要熟知每一個患者的病情，正確描寫患者的表現(xiàn)，正確使用醫(yī)用術(shù)語，避免使用有歧義詞語。

2.5 建立良好的護(hù)患關(guān)系 精神科護(hù)士，應(yīng)加強(qiáng)溝通能力的訓(xùn)練，在工作中盡量滿足患者的合理要求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并將患者的健康教育的內(nèi)容詳細(xì)地記錄在記錄單上。

3 小結(jié)

精神科的護(hù)理記錄，在精神科的安全管理中有著十分重要的作用。一份好的護(hù)理記錄，標(biāo)志著一位護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)，也反映了整體護(hù)理實(shí)踐水平［1］，由于護(hù)理記錄不當(dāng)而發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，所以寫好一份護(hù)理記錄，是每位護(hù)士所必須掌握的技能。

1 梁麗珍.一般護(hù)理記錄存在的問題與對策.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊，2005，24（3）：132.