應美國新澤西州巴塞克中心醫(yī)院的邀請，我于1993年9月至12月赴美進行了三個多月的訪學活動。巴塞克醫(yī)院是美國東方心臟病研究所所在地，以診治冠心病為主要特色。醫(yī)院有病床302張，雇員1400余名，在訪學期間，我以跟班形式走訪了該院的十幾個科室，接觸了不同層次的管理人員，對美國中等規(guī)模醫(yī)院的護理管理和在職教育有了較清楚的認識，現(xiàn)將訪學情況報告如下

美國醫(yī)院護理管理的基本模式

目前，美國醫(yī)院大體有5種管理形式，即公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、教學醫(yī)院、教會醫(yī)院和財團法人管理的醫(yī)院，巴塞克醫(yī)院屬后一種形式。這家醫(yī)院的最高領導機構是董事會，由董事會聘任醫(yī)院院長，并由院長聘任擔負日常管理工作的醫(yī)療、護理、行政、財務副院長。護理管理的最高領導是護理副院長，下設一名助理副院長，6名總護士長，6名值班護士長和17名科室護士長。護理管理機構調用5個辦公室，即質量評估、職員招聘與保留、護理信息、值班護士長和職員辦公室。護理副院長直接管轄8個部門，即護理教育部、病人轉運部、感染管理部、社會服務部、內外科病房、母嬰病房、術前處理科和急救科。由于該院職員結構主要由護士、技術員、勤雜服務人員和醫(yī)療行政人員組成，醫(yī)生除急診科和病理科外均為兼職，因此，護理管理機構在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要的職能作用。醫(yī)院的重大決策，護士的聘任、提升和教育等都由護理副院長提出意見交董事會討論決定。通過跟班考察發(fā)現(xiàn)該院護理管理模式有以下特點。

1.以學歷的基礎是護理管理干部人崗匹配的主要原則。該院的護理副院長、助理副院長、總護士長都具有碩士學位，值班護士長和科護士長具有學士學位。護士長的聘用和提升首先以學歷為依據，上崗之前還要經過嚴格的考核。所有護理管理干部在上崗之前都要系統(tǒng)地學習管理理論和人際關系理論等學科知識，護士長上崗后一般要求具有較強的管理能力、科研能力、教學能力、解決專科疑難問題的能力和公共關系的能力，不稱職的護士長醫(yī)院有權免職，從而保證了護理管理干部的上崗質量。

2.護理管理目標明確，標準統(tǒng)一，手段先進，尊重和保護病人權力，為病人提供良好服務是護理管理的主要目標。為實現(xiàn)這一目標，醫(yī)院把管理工作的著眼點和立足點都放在為病人服務的質量控制上，其質控標準是由國家健康組織委托的聯(lián)合調查團統(tǒng)一制訂的。聯(lián)合調查團每三年要對醫(yī)院進行一次檢查，每年要出版一套由聯(lián)合調查團根據檢查和調查結果所定的質量標準手冊，其質量標準包括了護理管理的全部內容。美國法律規(guī)定，任何性質的醫(yī)院都要執(zhí)行由聯(lián)合調查團制定的統(tǒng)一標準。因此，醫(yī)院各層護理管理人員都把這些標準做為質控的依據，管理操作全部實現(xiàn)微機化，醫(yī)院使用標準化管理軟件對質量信息進行分析和處理，所有管理干部均會使用計算機，不同崗位的護士長每天都要將該科的管理信息輸入微機，由質量評估和信息辦公室做綜合處理對科室進行反饋，使管理工作形成了良性循環(huán)。

3.管理制度完善，運行機制合理。為保證醫(yī)院工作的慣性運行，醫(yī)院建立了一套較完善的管理制度，醫(yī)院所有護理文件都要由護理副院長簽名后下發(fā)，各科室都配有一套文件活面薄，供護士參閱執(zhí)行。文件薄內容包括州立法制度，醫(yī)院頒發(fā)的各種制度和科室的特殊規(guī)定。新制度下發(fā)后，都要由護士長組織學習，做到人人皆知，如為落實感染監(jiān)控制度，護士長要對每位護士進行考核，直到明確感染控制措施的具體細節(jié)。為保證制度落實，醫(yī)院設6名護士長常年負責對護理工作實行24小時值班檢查，每天有3名護士長分3班對各科室進行檢查指導。各科室每天還有3名主管護師分3班對本科工作進行自查，并負責向值班擴士長提供檢查資料，匯報每班工作情況。這種嚴密的檢查制度不僅使管理工作能慣性運行，也保證了質量控制結果的科學性、可信性和連續(xù)性。

4.重視人力資源的管理。美國的醫(yī)院盡管已實現(xiàn)了現(xiàn)代化管理，但醫(yī)院的管理者仍十分重視對人力資源的管理。因為在現(xiàn)代社會中人類愈是進入普遍使用電子計機和信息化管理的時代，愈要求職工具有更高級的智力勞動。在醫(yī)院，無論現(xiàn)代化程度有多高，最終為病人提供面對面服務的仍然是人。因此，醫(yī)院把職員素質的好壞看作是贏得信譽，在競爭中處于不敗之地的可靠保證。為此，管理者把提高職員素質，調動職員積極性視為醫(yī)院管理的核心，采取靈活多樣的激勵措施為雇員提供平等競爭的機遇。尤其對一線護理人員，該院給予高出其他同類醫(yī)院的優(yōu)厚工資待遇，并以此來吸引各地最好的護士來院工作。除物質刺激外，醫(yī)院還十分重視精神激勵的作用。每兩個月要評選一次最佳職員，每年要為成績突出的集體頒發(fā)獎杯。此外，管理者還十分重視感情投資，下屬過生日、親屬喪葬等活動，管理者或親自參加，或送禮物，這些管理行為的目的旨在為職員創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，讓職員在這種環(huán)境中充分發(fā)揮個人的聰明才智，主動自覺地為醫(yī)院建設多做貢獻。由于醫(yī)院的競爭目標達成一致。因此，巴塞克醫(yī)院取得了良好的信譽和效益，成為該地區(qū)93所醫(yī)院中只有4家贏利的醫(yī)院之一。

美國醫(yī)院護理在職教育的模式特點

眾所周知，美國的繼續(xù)醫(yī)學教育已走在世界前列，形成一套成熟、完善的教育體制，我通過考察深切體會到，美國醫(yī)院護理在職教育確實有著令人信服的實際效果。在職教育的主要特點是層次分明、目標明確、講求實效。醫(yī)院設有專門的教育機構，有一套學風嚴謹?shù)膶Ｂ毥虒W隊伍，護士的在職教育和對病人的健康教育。

1.崗前教育 巴塞克醫(yī)院規(guī)定凡新上崗人員無論就業(yè)時間長短都要進行三個月試用，并在試用期內接受規(guī)定項目的崗前訓練。我到醫(yī)院的第一周也接受了同樣的訓練。通過訓練體會到，這家醫(yī)院堅持崗前教育的目的是為了考察新雇員是否具備在本院工作的基本能力。3個月試用考察分3個階段進行：第一階段為熟悉環(huán)境，醫(yī)院要向新雇員系統(tǒng)介紹醫(yī)院的背景、宗旨、工作環(huán)境、規(guī)章制度、工資標準和福利待遇等，并發(fā)給每位新雇員一本職員手冊，供職員了解醫(yī)院的有關規(guī)定，第二階段為技術訓練，內容為常規(guī)技術操作，新型護理儀器或用具的使用，急救技術和計算機操作等；第三個階段為上崗試用，由各科指定專人帶教，并負責對其工作態(tài)度、技術水平、知識程度進行考評。試用期只發(fā)給基本工資，期滿后要由負責教育的總護士長對每位新雇員做出書面評價，交職工部做為商談工資待遇和工作崗位的依據每個新雇員都必須獲得雇主的滿意后才能上崗工作，從而保證了護士的質量。

2. 在職教育 醫(yī)院規(guī)定在職護士每年要完成10個學分的教育課程，護士接受在職教育是為了不斷補充新知識、新技能，以適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要，因此訓練內容多以新業(yè)務、新技術為主。共同科目訓練項目包括心肺復蘇（CPR）技術。感染監(jiān)控技術、標準化計算機軟件操作技術等。專科項目由護理教育部統(tǒng)一安排，我通過參加CPR訓練體會到，該院的在職教育是講求實效不走過場的，負責CPR訓練的教員要對全院進行考試登記，每個護士都要按規(guī)定項目完成訓練，并通過理論和實際操作考試合格才可獲準上崗工作。醫(yī)院不搞統(tǒng)一命題的年度考試，只要求護士長每年要對本科護士的工作質量、專業(yè)知識和人際關系進行一次書面評價，交董事會做為提升和長工資的依據。為保證護士能完成規(guī)定項目的訓練內容，醫(yī)院要求護士要有計劃地排班。此外，為給護士更新知識提供方便，醫(yī)院為每個科室配備一套專科護理活頁手冊，隨時放入新技術、新儀器使用說明和新理論、新要領等，并為每個護理單元配一套每年一版的最新藥物手冊，保證護士在崗位上能及時攝取新知識，提高服務質量。

3.健康教育 我在考察中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對病人的健康教育十分重視并把其做為護理教育的組成部分。醫(yī)院有專職人員從事健康教育工作，他們每天要按計劃深入病房，對病人進行有關醫(yī)學知識宣教和自我護理訓練，每周要在重點宣教科室召開兩次碰頭會，討論宣教對策和效果。一些重點科室，如心臟科、婦產科、泌尿外科等還有較系統(tǒng)的宣教資料。醫(yī)院每月要為前列腺癌病人撤離呼吸機后會及時到病人床前，送給病人一個玩具熊，并教會病人如何使用玩具熊幫助咳痰。這些有的放矢的健康教育對提高病人的自我護理能力和康復水平，確實起到了事半功倍的作用。與美國相比，我國對住院病人的健康教育尚在起步階段還沒有形成制度和規(guī)范，宣教資料也十分匱乏，從根本上說對健康教育的意義還沒有足夠的認識。因此我們很有必要學習和借鑒美國的經驗，充分認識護士在醫(yī)院健康教育中的作用。使健康教育工作逐步走向制度化、規(guī)范化。