【摘要】 目的探討快速康復外科（FTS）在結直腸手術中的應用。方法選取80例患有結直腸疾病、需要行部分結腸切除的患者，隨機均分為2組，分別采用FTS新理念治療（新理念組）及傳統方法治療（對照組）。比較2組術后首次排氣、排便時間，惡心，嘔吐發生率，并發癥發生率以及再入院率和住院總費用。結果新理念組：術后首次排氣時間1.0～3.4 d，中位數2.4 d；首次排便時間1.8～4.2 d，中位數2.8 d；惡心、嘔吐發生率分別為17.5%和7.5%；總并發癥發生率5.0%；再入院率5.0%；住院總費用（1.96±0.44）萬元(1.37～3.55萬元)。對照組：術后首次排氣時間1.8～5.2 d，中位數2.8 d；排便時間2.5～6.0 d，中位數3.4 d；惡心、嘔吐的發生率分別15.0%和10.0%；總并發癥發生率22.5%；再入院率2.5%；住院總費用（2.26±0.58）萬元(1.84～5.24萬元)。2組首次排氣和排便時間、并發癥發生率、住院總費用比較差別均有統計學意義。結論FTS新理念治療可以有效促進結直腸術后胃腸道功能的恢復，減少總并發癥的發生率，節省住院總費用。

【關鍵詞】 快速康復外科 結直腸手術 胃腸功能

快速康復外科（fasttrack surgery，FTS）的研究始于1990年代初，美國、德國，丹麥等多個國家都對其可行性進行了研究并取得了理想的的效果[13]，國內四川大學也有此方面的研究[4]。FTS的中心思想是：貫穿病人手術前后的整個治療過程，采取一系列積極措施促進病人術后胃腸道功能加速恢復，縮短病人住院時間、減少并發癥的發生率、節省住院治療總費用[5]。我國醫療資源相對緊張，因此這一理念的研究和應用更有其特殊意義，2005年8月～2006年7月筆者對其可行性進行了初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料選取患有結直腸疾病、需要手術切除部分結腸的患者80例，隨機均分為新理念組和對照組，2組患者在年齡、性別及疾病組成方面比較差別無統計學意義（表1）。

1.2術前準備（1）新理念組術前應用1 d腸道準備法：術前1 d進流質飲食（有腸梗阻癥狀者除外），13∶00口服33.3%硫酸鎂100 mL+ 5%GNS 2 000 mL；慶大霉素8萬單位、甲硝唑0.4 g，早中晚各1次，術前清潔灌腸[6]。（2）對照組沿用3 d腸道準備法：術前3 d即開始進流質飲食（有禁忌證者除外），口服藩瀉葉、抗生素，術前1 d口服33%硫酸鎂100 mL+5%GNS 2 000 mL，術前清潔灌腸。其他處理2組均相同。

1.3術中處理新理念組應用硬膜外麻醉方法[7]；術中除大失血（出血量>血容量的20%）外均輸液2 000 mL(500 mL膠體+1 500 mL平衡鹽溶液) [8]；注意保溫，采用預先加溫輸注液體等措施，使患者術中的體溫保持在36 ℃左右[910]；采用小切口，在不影響手術質量及速度前提下盡量減少手術應激反應；不常規放置引流管(1例直腸癌患者因癌腫位置過低吻合不理想，予以預防性放置引流管）。對照組采用全麻、術中不控制補液量、不采取保溫措施、手術切口大、常規放置引流管，其他處理2組均相同。表1對照組和新理念組一般情況

1.4術后處理新理念組：術后36 h內止痛采用0.25%布比卡因4 mL+嗎啡0.2 mg/h持續性硬膜注射止痛[89]，36 h以后如果仍感疼痛難忍則口服布洛芬600 mg止痛，效果不理想時再硬膜外給予0.125%布比卡因；鼻胃管在患者清醒后即可拔除；導尿管術后第1 d清晨拔除。手術當日患者在床上適當活動四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖；術后第2 d患者下床活動，每天6～8 h，有護理人員督促執行[11]，以保證每天有足夠活動量。術后24 h開始進流質飲食，48 h后進半流質飲食，72 h后改為普通飲食，總液體入量≥2 000 mL。對照組：術后肌注派替定50 mg或強痛定100 mg止痛。鼻胃管在排氣后拔除，導尿管留置3～5 d（1例直腸癌患者術后第5 d拔除后因尿潴留復插尿管，導尿時間8 d）。患者在各種引流管拔除之前以床上活動為主，之后下床自由活動，患者活動量自我掌控，無人監督；患者排便后開始進流質，以后逐漸轉為半流質、普通飲食。

1.5統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件包分析處理數據。術后排氣和排便時間用MannWhitney Test方法進行統計；惡心和嘔吐發生率、總并發癥發生率、再入院率及患者組成采用ChiSquare Tests 方法檢驗；住院費用采用Independent Samples Test檢驗。P<0.05為差別有統計學意義。

2結果

對照組及新理念組術后首次排氣、排便時間，各種并發癥發生情況，再住院人數及住院總費用等情況的比較見表2。

3討論

3.1術前腸道準備傳統術前準備采用3 d腸道準備法，時間長、患者痛苦大。由于飲食限制患者營養狀態多半下降，對手術的耐受能力降低，容易引起腸道菌群失調等感染并發癥，嚴重者可影響切口愈合。1 d腸道準備方法簡單易行，在達到手術要求的條件下并未增加手術并發癥發生率，相反可以提高患者的手術耐受力降低并發癥尤其是菌群失調的發生[12]。

3.2術中處理

3.2.1麻醉方式由于全身麻醉容易操作，而且安全肌松效果好，因此在大型手術尤其是腹部手術中盛極一時，但是全麻會增加肺部感染的風險，延長術后腸麻痹時間。結直腸患者以中老年特別是老年人居多，患者心臟功能本身就差，一旦肺部并發感染，便會加重機體缺血缺氧，進而限制患者的活動，影響切口的愈合。選擇T6T10脊椎間隙硬膜外福建醫科大學學報2007年5月第41卷第3期劉春遠等：快速康復外科在結直腸手術的應用表2對照組及新理念組術后各指標比較

Tab 2The comparision of each index of the study population after operation觀察指標對照組新理念組首次排氣/(d)2.8(1.8~5.2)2.4(1.0~3.4)☆☆首次排便/(d)3.4(2.5~6.0)2.8(1.8~4.2)☆☆惡心6（15.0）7（17.5）嘔吐4（10.0）3（7.5）總并發癥9（22.5）2（5.0）☆心功能不全10肺炎20肺不張10肝功能損害10菌群失調10尿潴留10泌尿系感染10切口感染01下肢深靜脈血栓形成10炎性腸梗阻01再入院1(2.5)2(5.0)住院總費用/(萬元)2.26±0.581.96±0.44☆☆n=40.惡心、嘔吐、總并發癥及再入院為例數（%）.與對照組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

麻醉不但可以達到理想的麻醉效果，而且可以通過阻斷交感神經減輕手術應激反應[13]，降低并發癥的發生，除此之外還可以節省治療費用。

3.2.2減少術中應激為了維持一個理想的血壓，傳統方法在圍手術期往往給予大量液體輸入，這會使身體處于一種過度補液、水中毒狀態，由于心臟負荷加大，勢必增加心肺功能障礙的發生率；此外大量的液體進入循環系統，同時加上術中失血，會造成血漿膠體滲透壓下降以致組織間液積聚、腸壁水腫，影響術后胃腸蠕動的恢復[14]。術中大量冷液體的輸入往往使患者體溫下降1.5～2.5 ℃，從而加重手術應激反應[15]。手術應激又會通過改變體內腎素醛固酮及抗利尿激素水平進一步加重鈉水潴留，進而再影響心肺功能和胃腸蠕動，術中采用保溫措施以及小切口目的都是為了減輕手術應激反應。傳統術后止痛方法是使用嗎啡等阿片受體激動劑，它的優點是止痛效果好，但它會抑制患者的呼吸、延長術后腸麻痹時間。本觀察表明，局麻不但可以達到很好的止痛效果，而且減少了阿片類物質的應用，從而相對加快了胃腸功能恢復，并減少了術后并發癥尤其是肺部并發癥。

3.3術后處理

3.3.1導管的放置傳統認為放置引流管可以引出術區滲液，減少腹腔感染的發生；放置鼻胃管行胃腸減壓，可以緩解腹脹，減輕吻合口張力，有助于胃腸功能的恢復和降低吻合口瘺的發生；留置導尿管，是認為結直腸手術會或多或少損傷盆底植物神經，影響排尿功能，為了保護膀胱而常規留置，尤其是直腸手術患者一般都要留置5 d左右。但這些措施并沒有減少并發癥的發生，相反由于眾多導管的留置限制了患者術后活動，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率增加，還延緩了患者胃腸功能的恢復，增大了術后發生粘連性腸梗阻的風險。由于患者術前飲食限制、術中失血和手術應激，術后營養狀態往往欠佳，使患者的抗感染能力降低，增加術后感染機會。

3.3.2營養支持傳統做法是給予靜脈營養支持，但是靜脈營養不但價格昂貴而且副作用多，雖然中心靜脈輸注已減輕了患者輸注的痛苦，靜脈炎也明顯減少，但卻增加了導管源性血液感染和空氣栓塞的可能。由于胃腸道無食物的刺激，膽囊收縮素分泌減少，從而導致膽汁淤積和肝功能損害。谷胺酰胺是腸黏膜的一種營養物質，可以從人們的正常飲食中獲得，但由于半衰期較短，在禁食狀態下會很快耗竭，造成腸黏膜代謝障礙，腸道屏障受損、腸道菌群移位。盡管術后早期下床活動的益處及其重要性早已被人們所認識，但傳統的措施卻限制了這一目標的實現；與之相比，新理念使患者的肢體獲得了解放：術后第1 d就可以自由下床活動，而且有護理人員協助督促，保證了每天的活動質量，因而可以減少并發癥的發生，加快胃腸功能恢復。研究表明術后早期進食安全可行，患者耐受情況良好[15]。早期進食不但可以避免靜脈營養的的副作用、節省費用減輕患者經濟負擔，而且更重要的是還可通過促進胃腸蠕動，改善患者營養，增強患者的抗感染能力，減少相關并發癥的發生。

快速康復外科至今已從胃腸外科逐步擴展到肝膽外科、泌尿外科、心胸外科和顱腦外科[1617]。國外研究表明，病人住院中位時間可以縮短到2 d，這是個令人興奮的結果，它的實現必須依賴于多個學科的緊密合作[18]。我國快速康復外科的研究剛剛起步，還有待于更多研究者的加入和大樣本的詳細深入研究。