（） 竇性心動過緩是臨床常見的一種心律失常，近年來發(fā)病率有上升趨勢，外科手術(shù)患者通常病情比較復雜，增加了此類患者圍術(shù)期的麻醉風險。本文回顧了近年竇性心動過緩患者16例外科手術(shù)的麻醉處理資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膽道手術(shù)患者16例，其中膽囊切除11例，膽囊切除加膽總管切開取石、T型引流5例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～60歲，男7例，女9例，體重50～70kg。術(shù)前心電圖檢查示：竇性心動過緩（室率46～57次/min），阿托品試驗陽性，均用靜吸復合全身麻醉，術(shù)前30min肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg。

1.2 方法 阿托品試驗：試驗前作臥位心電圖Ⅱ?qū)?lián)對照，以阿托品0.02～0.04mg/kg，一般不超過2mg，溶于生理鹽水5ml中靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，觀察心率變化，分別記錄注射1、2、3、4、5、10、15、20 min時的心電圖。結(jié)果判定：靜注后HR＜90次/min為陽性，HR＞90次/min為陰性[1]。異丙腎上腺素的用法：異丙腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉500ml中備用。患者入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SPO2、ECG，麻醉前靜滴異丙腎上腺素2～14μg/min，根據(jù)心率調(diào)節(jié)滴速，維持心率在75～100次/min之間。均行靜吸復合全身麻醉，咪達唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1/kg誘導，氣管插管后行機械通氣（VT 8～10ml/ kg，RR 12次/min，F(xiàn)iO2 1L/min），維持PETCO2 30～40mmHg。術(shù)中間用靜脈泵注瑞芬太尼6～10μg.kg-1.h-1鎮(zhèn)痛，吸入七氟烷維持適當麻醉深度，術(shù)畢前5min停止追加麻醉藥物。術(shù)畢達到常規(guī)拔管指征，吸痰拔出氣管導管，面罩吸氧，SPO2≥99%。

2 結(jié)果

15例患者在手術(shù)操作期血壓和心率平穩(wěn)，1例患者發(fā)生心律失常。該患者男，56歲，患慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石6年余。

術(shù)前心電圖檢查：竇性心動過緩，心率52次/min，麻醉前心率75～100次/min，血壓125/70mmHg，在分離膽囊時發(fā)生竇性停博，心率最低45次/min，血壓70/50mmHg，立即囑手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)刺激，靜注0.5mg阿托品無效，快速靜注異丙腎上腺素6μg，心率升至94次/min，心電圖監(jiān)測病理波形消失，維持心率75～100次/min，血壓力100～110/60～70mmHg，手術(shù)期平穩(wěn)，術(shù)后恢復良好。原因分析：膽囊、膽道結(jié)石病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高，使血壓、脈搏的測定值往往不能確切反映病人的循環(huán)功能狀況。此外，這類病人也因富有迷走神經(jīng)分布的膽囊、膽道部位受手術(shù)刺激而出現(xiàn)強烈的迷走神經(jīng)反射（膽-心反射），導致血壓驟降、心動過緩，甚至心臟停博[2]。而膽囊炎、膽道結(jié)石患者，迷走神經(jīng)張力增高，心動過緩，麻醉時易發(fā)生心律失常和低血壓。 3 討論

膽囊和膽道系統(tǒng)迷走神經(jīng)分布密集，且有隔神經(jīng)分支參與，因此，當游離和牽拉等機械刺激膽囊及肝外膽道時，隨著神經(jīng)沖動傳入引起膽心（迷走-迷走）反射，導致反射性冠狀動脈痙攣和心肌缺血，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等[3，4]。在膽囊心臟之間通過左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個完整的反射弧，其具體途徑：膽囊壁的內(nèi)臟感覺神經(jīng)未稍受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導至延髓內(nèi)副交感低級中樞（迷走神經(jīng)背核），釋放沖動再經(jīng)左側(cè)的迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到心臟。其結(jié)果是：冠狀血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導系統(tǒng)的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停[5，6]。麻醉期間出現(xiàn)明顯的心率減慢、血壓下降，且有血液動力學改變，應進行立即處理，暫停手術(shù)刺激，藥物治療主要用阿托品0.5～1mg靜注，但對阿托品試驗陽性的心動過緩患者，阿托品防治膽心反射作用較弱，或者無效時，異丙腎上腺素適用于對阿托品治療效果差的各種類型癥狀性心動過緩。異丙腎上腺素為β受體激動劑，對β1和β2受體均有強大的激動作用，對α受體幾無作用。主要作用于心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，傳導加速，增加竇房結(jié)、房室交界處、希氏束所釋放的脈沖頻率，增加心率。對冠狀血管有舒張作用，也有增加組織血流量的作用[7]，靜脈滴注每分鐘2～14μg，由于心臟興奮和外周血管擴張，使收縮壓升高而舒張壓略下降，此時冠脈流量增加。因此，異丙腎腺素對阿托品試驗陽性的心動過緩患者，在膽道手術(shù)期的膽心反射有良好預防效果，不失為一種安全、有效的方法，尤其適用于基層醫(yī)院。

參 考 文 獻

[1] 郭繼鴻.心電圖學，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:386.

[2] 徐啟明.臨床麻醉學，第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:270.

[3] 游禮發(fā).膽道手術(shù)中低血壓誘因的探討.中華麻醉學志，1987，7(6):346.

[4] 劉肖平.小切口膽道手術(shù)中膽心反射的臨床觀察.臨床麻醉志，1998，14(5):320.

[5] 黎介壽.圍手術(shù)期處理學，第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:180-182.

[6] 牛力春，馬慶久，吳金生，何澤生.膽道高壓對犬植物神經(jīng)的影響及意義.肝膽外科雜志，1997，5:185-187.

[7] 楊世杰，楊寶峰.藥理學，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:98.