【關鍵詞】 改良式腹壁懸吊婦科腹腔鏡手術

內鏡、氣腹、長器械操作是腹腔鏡手術的三個基本特征，但由于氣腹對心肺功能的影響，氣腹可導致皮下氣腫甚至縱隔氣腫、氣體栓塞、氣腹的維持等問題，使氣腹腹腔鏡手術的開展受到了一定的限制，針對這些問題，上世紀90年代初日本學者首先開展了腹壁懸吊式婦科腹腔鏡手術[1]，使用懸吊腹壁產生操作空間，避免了氣腹的問題，同樣能完成氣腹腹腔鏡所能完成的各種婦科手術；同時，他們使用了同開腹手術類似的手術器械，對于初學者一定程度上避免了傳統腹腔鏡手術長器械遠距離操作的困難。近年來，國內有些醫院也開展了腹壁懸吊式婦科腹腔鏡手術[2~7]。但是傳統的腹壁懸吊式腹腔鏡手術操作方法在腹壁上切口大于氣腹腹腔鏡手術，而且對于氣腹腹腔鏡操作熟練的醫生來說，傳統的腹壁懸吊式腹腔鏡手術器械操作并不適應，需要重新學習。因此我們結合氣腹腹腔鏡和傳統懸吊式腹腔鏡手術的特點，利用腹壁懸吊的方法，使用類似于氣腹腔鏡的手術器械，完成了婦科手術24例，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2007年12月在邵逸夫醫院婦產科就診并且選擇懸吊式婦科腹腔鏡手術的婦科病人共24例，年齡24～53歲，平均年齡（35.00±2.63）歲。其中卵巢巧克力囊腫5例，卵巢畸胎瘤6例，卵巢冠囊腫1例，子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥2例。其中子宮腺肌癥合并慢性支氣管炎、輕度肺功能障礙1例。卵巢畸胎瘤合并頻發房早用藥物控制良好1例。其余病人心肺功能均正常。卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤剝出術10例，附件切除術2例，子宮肌瘤剔除術2例，腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術（laparoscope assisted vaginal hysterectomy， LAVH）10例。

1.2 方法 ①術前準備：常規術前檢查、常規術前準備，擬行LAVH的患者行陰道準備及清潔灌腸。②麻醉方式：所有病人采用全身麻醉。③體位：附件手術及子宮肌瘤挖出術的病人均采用平臥位；腹壁懸吊后采用頭低腳高位。LAVH病人腹壁懸吊后取頭低腳高膀胱截石位。④腹壁穿刺孔選擇及手術操作：患者麻醉成功后取平臥位，在巡回護士幫助下在右側床邊固定“7”型懸吊架。橫桿位于下腹正中上方，豎桿位于右側床邊架上稍向下傾斜便于助手操作。在病人兩邊對稱用力提拉下腹部皮膚及皮下脂肪。用大約25cm長的鋼針從臍下皮膚、皮下脂肪向恥骨聯合方向約在恥骨聯合上方4cm處皮膚穿出，鋼針兩頭與懸吊架上的固定器固定，旋緊螺絲。使下腹壁盡量向上抬。于臍孔上方切開皮膚約1cm達腹腔，置入套管針（trochar），在兩側腹壁下合適的部位穿入0.5cm操作孔2~3個。如病人胖、腹壁上疤痕明顯、腸脹氣、腫瘤大、操作空間小，可以適當加氣腹，給予8mmHg左右。所用trochar及操作器械比氣腹器械短1/3。手術操作步驟與氣腹腔鏡一樣。

2 結果

全部病人均順利完成手術，無術中、術后并發癥出現。3例術時配合少量氣腹（其中2例因肥胖，1例因腸脹氣明顯）。

3討論

3.1上世紀中后葉氣腹腔鏡手術的廣泛開展，打破了腹部外科手術一律要開腹大切口的局面，是醫學史上的一個里程碑。自此以后，微創的觀念越來越多受到了醫學工作者的關注和接受。微創手術在各個外科領域如雨后春筍般出現，越來越多的病人享受到了微創手術的好處。大手術采用小切口，小創傷，美觀的外表更是醫生和病人都期望的，也是外科醫生所追求的。

3.2由于氣腹時使用的二氧化碳或多或少對人體有傷害，以及一些有心肺功能不全的病人無法享受這類微創手術。九十年代初，國內外出現了腹壁懸吊式婦科腹腔鏡手術，利用懸吊提起腹壁形成空間來進行手術。其中代表有日本井板惠一教授創立的方法[1]。應用的器械及操作方法類似于開腹手術。因為其不需要氣腹，因此避免了氣腹的危害。一些有輕度心肺功能不全的病人也可以采用此手術。同時其使用的手術器械類似于開腹手術器械，同氣腹腹腔鏡器械的昂貴和易損耗不同，其器械簡單、牢固，而且可以重復使用，大大地提高了器械的利用率，節約了開支。因為其器械及操作都同傳統開腹手術類似，對于不熟悉氣腹腔鏡的初學者，此方法更易掌握。但是其腹壁切口雖然小于開腹，但大于氣腹切口，一定程度上加重了病人的不適。另外對于有熟練氣腹腹腔鏡操作技能的醫學工作者來說，該方法需要有一定的學習過程。由于懸吊的空間小，操作有一定的困難，且肥胖、腹壁緊、腹部有疤痕、不能排除腹壁粘連的病人，采用該手術不太適合。

3.3我們結合氣腹腔鏡及井板惠一教授的腹壁懸吊腹腔鏡的特點，開展了改良的腹壁懸吊式腹腔鏡手術。既避免了氣腹造成的危害，但又保持了氣腹腔鏡小切口的特點。同時如術中發現空間存在問題（如一些肥胖病人或腹腔粘連較嚴重的病人），也可以立即充氣改善操作空間以完成手術[8]。

該項改良的懸吊式腹腔鏡手術對于熟練的氣腹腹腔鏡手術醫生來說無需重新學習，而對于腹腔鏡手術初學者，由于操作器械短，操作相對簡單，有助于減少學習時間。但這種方式并不適合完全替代氣腹腹腔鏡，可作為氣腹腹腔鏡的一個補充，適合于某些不能行氣腹腔鏡手術的病人，使她（他）們也能享受到微創的好處。

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