【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術(shù)在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析31例直腸下段癌腹腔鏡技術(shù)保肛手術(shù)的操作方法及結(jié)果，并與同期30例傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)比。結(jié)果 腹腔鏡組保肛成功率高（29/31，93.5%），出血少，術(shù)后恢復(fù)快。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)低位直腸癌保肛手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 直腸下段癌 保肛 腹腔鏡

本文回顧性分析我院腹腔鏡技術(shù)在直腸下段癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 腹腔鏡組31例，為2004年1月—2006年3月在我院住院的直腸下段癌患者。對(duì)照組（開腹手術(shù)組）30例，為同期在我院住院的直腸下段癌患者。以上患者腫瘤均位于直腸距肛門5～8 cm范圍之內(nèi)，符合直腸下段癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)活檢病理證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 患者全麻，截石位，置胃管和導(dǎo)尿管。通常用5個(gè)套管針，其中臍上左側(cè)及左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處用10 mm套管針，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)上4 cm處用5 mm套管針。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，首先探查有無出血、有無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟表面情況。從左腹部套管針伸入抓鉗，牽引乙狀結(jié)腸，沿左側(cè)側(cè)腹膜切開、解剖。右下腹套管針伸入超聲刀，從右上腹套管針伸入抓鉗，做反方向牽引。如有必要，可向上游離到脾區(qū)。我們曾用超聲刀完全游離了脾區(qū)，并用血管夾處理大血管。向下解剖可到腹膜反折，此處應(yīng)注意保護(hù)輸尿管，術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管能幫助定位。將結(jié)腸向外牽。用超聲刀先在輸尿管內(nèi)側(cè)2 cm處乙狀結(jié)腸系膜上剪一小口，向上沿間隙游離至下動(dòng)脈根部，從右下腹套管針伸入45 mm Endo-GIA將腸系膜下動(dòng)脈根部切斷。注意嚴(yán)格止血，再沿右側(cè)切開側(cè)腹膜至腹膜反折與左側(cè)會(huì)合。用布帶于直腸上段處結(jié)扎直腸，由助手用Babcock鉗抓住線結(jié)牽引直腸，主刀醫(yī)師用超聲刀沿間隙切開游離，從骶前間隙直腸側(cè)韌帶及直腸前壁直至腫瘤下方3 cm處。腹膜反折以下的腫瘤，要由臺(tái)下助手指診確定腫瘤位置及游離水平面。由臺(tái)下助手沖洗直腸后從右下腹套管針伸入45 mm Endo-GIA于腫瘤下3 cm切斷直腸。用Babcock鉗在左下腹套管針內(nèi)將直腸近端抓住，關(guān)閉氣腹機(jī)，取出腹內(nèi)器械，將患者恢復(fù)水平位。將左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔向腹內(nèi)側(cè)水平切開4 cm切口，逐層進(jìn)腹，用標(biāo)本袋保護(hù)切口，將直腸近段取出切斷并結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜至預(yù)定切除部位，取下標(biāo)本并立即打開，檢查腫瘤近遠(yuǎn)端切除距離是否符合要求，乙狀結(jié)腸近端做荷包縫合并包埋吻合器釘鉆頭，將乙狀結(jié)腸送回腹內(nèi)，切口用0號(hào)PDS線縫合，重新建立氣腹。臺(tái)下助手由肛門將吻合器送入直腸，由主刀醫(yī)師指揮將吻合器主體從直腸殘端中間穿出其連接部，主刀醫(yī)師用釘鉆把持器將釘頭送入盆腔與之會(huì)合固定，檢查周圍組織勿進(jìn)入吻合器內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)吻合，扭松吻合器，輕輕旋轉(zhuǎn)退出，檢查有兩個(gè)完整的切環(huán)，表示吻合滿意。盆腔內(nèi)注滿水，從直腸插入硬乙狀結(jié)腸鏡注氣，觀察吻合器口有無氣泡溢出，判斷吻合是否完全，如有氣泡則須行臨時(shí)造口轉(zhuǎn)流，吸出沖洗液，由右下腹套管針引入引流管放置吻合口處，解除氣腹，退出套管針，0號(hào)Vicryl線縫合筋膜，4－0 Vicryl線皮內(nèi)縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組 手術(shù)方法和步驟按照傳統(tǒng)前切除術(shù)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)式及術(shù)中出血 腹腔鏡組31例患者中29例完成了低位或超低位吻合術(shù)，2例患者因肥胖、漏斗型骨盆未能進(jìn)行吻合，行Hartmann術(shù)，其中1例患者為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)照組30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合術(shù)，12例患者未能進(jìn)行吻合，其中9例行Miles術(shù)，3例行Hartmann術(shù)。腹腔鏡組保肛率(29/31，93.5%)明顯高于對(duì)照組（18/30，60.0%）(P<0.01)。腹腔鏡組術(shù)中出血〔(157.3±11.37)ml〕明顯少于對(duì)照組〔(186.7±58.7)ml〕(P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組29例吻合患者無吻合口漏發(fā)生，對(duì)照組有3例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，對(duì)照組無肺部感染而有2例泌尿系感染。腹腔鏡組無出血、腸梗阻及傷口感染病例，對(duì)照組有4例盆腔及吻合口出血、3例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而再開腹手術(shù)，2例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 見表1。腹腔鏡組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.01)，而術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組(P<0.01)。 2組在住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討 論

保肛手術(shù)和手術(shù)器械的日益成熟使外科醫(yī)生能夠進(jìn)一步探索微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸外科的應(yīng)用。歐美國家多中心大量腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)病例研究顯示，腹腔鏡低位直腸癌切除在術(shù)后5年生存率和局部復(fù)發(fā)上與開腹手術(shù)相比無差異，但腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般患者術(shù)后不再需要止痛藥。②術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后次日可食半流質(zhì)食物，并能下床活動(dòng)，一般術(shù)后3天就可出院，1周后恢復(fù)正常生活、工作。③腹部不留明顯瘢痕。④住院時(shí)間短，費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)比較并無大幅度提高。⑤術(shù)后少有腸粘連等并發(fā)癥。

低位直腸癌能否實(shí)施保肛手術(shù)主要取決于患者的全身情況、腫瘤分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移范圍及腫瘤下緣距齒狀線距離，應(yīng)在術(shù)前做好評(píng)估，正確判斷腫瘤浸潤、進(jìn)展的程度，并結(jié)合術(shù)中具體倩況，個(gè)體化對(duì)待和選擇保肛適應(yīng)證［1］。一般情況下，在直腸完全游離后，肛提肌未受腫瘤浸潤者可行保肛手術(shù)［2］，這也是腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則。

腹腔鏡直腸手術(shù)可以在腸系膜下動(dòng)脈根部切斷血管，切除更多的系膜并且血運(yùn)良好，完整切除直腸全系膜，可以游離至更接近括約肌水平，術(shù)中對(duì)輸尿管、盆腔自主神經(jīng)的辨認(rèn)更清晰，具有明顯優(yōu)勢。由于本組研究開展時(shí)間尚短，病例較少，隨訪時(shí)間短，術(shù)后5年生存情況有待進(jìn)一步研究。

【

［1］ 顏仲瑜，萬運(yùn)廉.消化道腫瘤外科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：330-331.

［2］ 陳利生.低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則、方式及評(píng)價(jià)［J］.大腸肛門病外科雜志，2004，10（4）：236-237.