【摘要】 目的探討巨大子宮肌瘤腹腔鏡下子宮全切的可行性及臨床應(yīng)用價值。方法 對47例巨大子宮肌瘤子宮如超過12孕周的患者行腹腔鏡下子宮全切術(shù)。結(jié)果47例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間(118.5±35.3)min，術(shù)中出血量(80±25)ml。術(shù)后平均住院時間6天。結(jié)論巨大子宮肌瘤行子宮全切術(shù)是安全可行的，但應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及鏡下縫合技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;巨大子宮肌瘤;子宮全切

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐步擴大。過去認為子宮肌瘤太大(子宮大于12孕周)會影響手術(shù)野的暴露，手術(shù)難度及風險增大，應(yīng)選擇剖腹手術(shù)[1]。國內(nèi)徐惠成等[2]報道腹腔鏡下34例巨大子宮肌瘤切除術(shù)獲得成功，本科從2006年1月—2011年7月對47例巨大子宮肌瘤(子宮>12孕周)患者行腹腔鏡下子宮全切手術(shù)，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料47例巨大子宮肌瘤(子宮>12孕周)患者行腹腔鏡下子宮全切手術(shù)，年齡平均45.7歲，有腹部手術(shù)史4例。47例巨大子宮肌瘤患者中，子宮如孕12~14周40例(85.1% )，17周7例(14.9%);肌壁間肌瘤38例，漿膜下肌瘤9例;單發(fā)肌瘤17例，多發(fā)肌瘤30例。最大肌瘤直徑為13cm。所有病例術(shù)前確診為子宮肌瘤，均行宮頸刮片及宮腔鏡檢查或診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2手術(shù)方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取膀胱截石位，于臍孔上緣至臍上5cm處行10mm橫切口，氣腹針穿刺注入二氧化碳氣體，建立氣腹至腹內(nèi)壓12~15mmHg，用10mmTrocar穿刺置入腹腔鏡，將體位擺放至頭低臀高30°，于左右側(cè)下腹部置入第二(5mm )、第三(10mm)Trocar(位于臍水平線上)，下腹正中線臍恥之間第四(5mm)Trocar。Trocar位置稍偏高有利于手術(shù)野的暴露及操作。消毒陰道后放置特制舉宮器并固定。首先常規(guī)電凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，超聲刀離斷雙側(cè)闊韌帶前后葉及膀胱返折腹膜，下推膀胱。游離雙側(cè)子宮血管，雙極電凝雙側(cè)子宮動、靜脈，待子宮缺血變色后，先不切斷子宮動、靜脈，旋切部分宮體和肌瘤組織，待宮體明顯縮小后，再切斷子宮血管、主骶韌帶，沿宮頸陰道穹隆環(huán)切，標本經(jīng)陰道取出。

2結(jié)果

所有病例均在腹腔鏡下完成子宮全切手術(shù)。手術(shù)時間為(118.5±35.3)min。術(shù)中失血量(80±25) ml。術(shù)中無大出血、副損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。無輸血病例。術(shù)后發(fā)熱天數(shù)平均2.3天。術(shù)后3天平均體溫37.8℃。肛門排氣時間平均1.3天。平均拔尿管時間2天。術(shù)后平均住院6天。

3討論

3.1病例選擇筆者認為對腹腔下子宮全切術(shù)而言，子宮大小固然重要，但是肌瘤的部位及子宮活動度尤為重要。比如肌瘤位于子宮前壁、子宮底部或者明顯凸起的漿膜下肌瘤，雖然子宮體積較大，但手術(shù)比較容易，而闊韌帶肌瘤體積不一定很大，但手術(shù)難度及風險較大。子宮后壁偏下方或偏外側(cè)較大肌瘤，因其導(dǎo)致局部解剖位置改變且影響子宮活動度增加了手術(shù)難度。因此，在術(shù)前考慮子宮體積大小的同時，更關(guān)鍵的是肌瘤位置的判斷。這對是否能夠在腹腔鏡下順利完成子宮全切術(shù)至關(guān)重要。

3.2手術(shù)操作幾點體會(1)Trocar位置的選擇：根據(jù)子宮體積的大小、活動度及術(shù)者的經(jīng)驗選擇Trocar穿刺點(平臍或臍上方)，選擇右側(cè)為主操作孔便于處理雙側(cè)宮旁組織。(2)助手配合的作用：處理左側(cè)宮旁組織及血管時，助手熟練的操作能降低手術(shù)難度并縮短手術(shù)時間。(3)術(shù)中縮小子宮體積：巨大子宮肌瘤腹腔鏡下子宮全切時先旋切大部肌瘤或?qū)m體，可以更好暴露手術(shù)視野，能大大降低腹腔鏡下宮頸陰道穹隆環(huán)切的難度，同時使宮體經(jīng)陰道取出容易，縮短手術(shù)時間。(4)陰道殘端的處理：嫻熟的鏡下縫合技術(shù)是完成陰道殘端縫合的保障，采用連續(xù)鎖邊法縫合陰道殘端，術(shù)中操作便捷、止血效果佳，術(shù)后陰道出血及感染等并發(fā)癥較少。

【

2徐惠成，施祝良，張紅梅，等.腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)34例報道.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):24-26.